НАДКОЛЕННИК
Содержание
1. Анатомия надколенника на МРТ
Части надколенника:
- центральная часть надколенника;
- медиальная поверхность надколенника (медиальная фасетка);
- латеральная поверхность надколенника (латеральная фасетка);
- верхний полюс надколенника (основание надколенника);
- нижний полюс надколенника (верхушка надколенника).
Части эпифиза бедренной кости:
- медиальный мыщелок бедренной кости;
- латеральный мыщелок бедренной кости;
- медиальная поверхность блока (медиальная фасетка);
- латеральная сторона блока (латеральная фасетка);
- центральный медиальный мыщелок бедренной кости (передняя поверхность мыщелка);
- задний медиальный мыщелок бедренной кости (задняя поверхность мыщелка);
- центральный латеральный мыщелок бедренной кости (передняя поверхность мыщелка);
- задний латеральный мыщелок бедренной кости (задняя поверхность мыщелка).
2. Конфигурация блока бедренной кости
Конфигурация блока бедренной кости по Вибергу:
- тип I – медиальная и латеральная фасетки равны (10%);
- тип II – латеральная фасетка больше медиальной (наиболее распространенный 65%);
- тип III – очень маленькая медиальная фасетка крутая и выпуклая, латеральная фасетка большая и вогнутая (25%)
3. Высокое и низкое положение надколенника
Высокое положение надколенника (patella alta) обусловлено слишком длинной собственной связкой надколенника. Уменьшение контакта между надколенником и блоком бедренной кости приводит к нестабильности и повышению риска вывиха. Индекс Инсолла-Сальвати получают на рентгенограммах или МРТ: отношения длины связки надколенника к max длине надколенника. Нормальное соотношение составляет 1,1. Значение более 1,3 – patella alta (Insall and Salvati 1971; Blackburne and Peel 1977; Caton 1989). Низкое расположение надколенника встречается при укорочении собственной связки надколенника – patella baja.
4. Угол фасеток блока бедренной кости
На рентгеновских снимках надколенника или аксиальных МРТ угол между фасетками блока бедренной кости должен составлять 138–142о в норме. Увеличение угла наблюдается при дисплазиях и приводит к подвывиху.
Надколенник в норме должен располагаться на уровне или немного медиальнее медиальной суставной линии (линия m), которая проведена перпендикулярно (перпендикулярял С) линии вдоль мыщелковых краев. Положение надколенника относительно мыщелков бедренной кости варьируется в зависимости от положения, поэтому необходимы снимки со сгибанием и разгибанием.
6. Варианты структуры надколенника
- I тип – добавочный костный участок у нижнего полюса надколенника;
- II тип – добавочный костный участок у латерального края надколенника;
- III тип – добавочный костный участок у верхне-бокового края надколенника (наиболее частый).
* встречаются и иные аномальные варианты надколенника: patella emarginata, patella tripartita.
7. Дисплазия блока бедренной кости
Дисплазия блока бедренной кости — это состояние, при котором передняя суставная поверхность бедренной кости неглубокая, плоская или вогнутая. Дисплазию блока можно оценить с помощью МРТ, определив латеральный наклон блока, асимметрию латеральной фасетки блока или глубину блока.
Угол между линией, проведенной вдоль субхондральной кости латеральной фасетки блока, и тангенциальной линией, соединяющей заднюю поверхность мыщелков бедренной кости. Для этого измерения используется самое верхнее аксиальное изображение, показывающее хрящ блока. Угол наклона менее 11° имеет чувствительность 93% и специфичность 87% для дисплазии трохлеарного сустава.
Асимметрия блочных фасеток – это отношение длины медиальной фасетки к длине латеральной фасетки, измеренное на 3см выше щели между большеберцовыми и бедренными суставами, выраженное в процентах. Дисплазия блочных фасеток определяется, если отношение блочных фасеток составляет менее 40% (чувствительность 100%, специфичность 96%).
Глубина блочных фасеток – оценивается на том же уровне, на котором определяется асимметрия блочных фасеток. Это расстояние от блочной борозды до тангенциальной линии, соединяющей самые передние точки медиальной и латеральной фасеток бедренной кости. Дисплазия блочных фасеток определяется, если глубина блочных фасеток составляет 3 мм или менее (чувствительность 100%, специфичность 96%).
8. Вывих надколенника
Латеральная нестабильность надколенника и вывих надколенника – частая травма в детском и подростковом возрасте. Женщины подвержены более высокому риску, чем мужчины. Большинство случаев приходится на бесконтактные травмы. Риск рецидива (34–38%) высок у пациентов в возрасте 18 лет и младше.
К основным факторам риска относятся дисплазия блока тазобедренного сустава, высокое стояние надколенника, увеличенное расстояние между бугристостью и блоковой бороздой и аномальный латеральный наклон надколенника. Дополнительные факторы риска включают недостаточность медиальной пателлофеморальной связки, торсионное смещение конечностей и вальгусное деформирование коленного сустава (genu valgum).
Разрыв медиального удерживателя может возникнуть в месте прикрепления к надколеннику, в средней части надколенника или в месте прикрепления к бедренной кости. Признаки разрыва: прерывистый и втянутый ход связки, окружённой отёком (Diederichs et al. 2010). Часто можно увидеть подвывих надколенника и большой выпот. Обычно наблюдается контузия медиального края надколенника и мыщелка бедренной кости.
Могут быть обнаружены хондральные, остеохондральные или отрывные повреждения медиальной части надколенника. Также могут быть видны дефекты центральных частей хряща суставной поверхности надколенника. Могут присутствовать свободные внутрисуставные тела. Могут наблюдаться повреждения мениска, коллатеральной связки и иногда крестообразной связки.
9. Транзиторный вывих надколенника
Транзиторный вывих надколенника происходит в результате бесконтактной травмы с внутренней ротацией бедренной кости и вальгусным положением колена стоящей ноге (чаще всего) или прямой удар по медиальной поверхности надколенника. Могут наблюдаться хрящевые или костно-хрящевые переломы. Обычно наблюдается повреждение медиального удерживателя надколенника. Как правило, присутствуют ушибы костного мозга у медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости («поцелуйные» ушибы). Медиальный удерживатель лучше всего оценивается в аксиальной плоскости и демонстрирует утолщенные и неоднородные волокна с отеком.
10. Т2-картирование хряща
Методы картирования хряща способны выявлять изменения в составе суставного хряща из-за ранней хондральной дегенерации, до того, как структурные изменения станут очевидны при морфологической визуализации хряща. Эти методы избирательно применяются для раннего выявления остеоартрита коленного сустава и оценки состояния хряща после операции.
T2-картирование является наиболее широко используемым методом картирования хряща; оно обеспечивает количественное измерение T2 суставного хряща и отображается в виде цветовой карты. Оно выполняется с использованием мультиэхо-последовательностей на основе техники FSE.
T2-картирование используется для оценки содержания воды, коллагеновой сети и зональных изменений суставного хряща. Т2-картирование используется для выявления и количественной оценки ранних изменений содержания воды в суставном хряще, ещё до появления заметных структурных повреждений (Nacey et al., 2017; de Mello et al., 2019).
11. Перелом надколенника
12. Хондромаляция надколенника
Хондромаляция надколенника обычно характеризуется болью в передней части колена, припухлостью и отеком. Буквально хондромаляция означает «мягкий хрящ». Хондромаляция чаще всего затрагивает латеральную фасетку, а также среднюю и нижнюю части надколенника. Гистологически это связывают со снижением содержания сульфатированных мукополисахаридов в основном веществе.
- I степень – изменения минимальны с локальным размягчением или отёком, м/б незначительный надрыв поверхности хряща.
- II степень – фрагментация или растрескивание до 1,3 см в диаметре.
- III степень – неровности поверхности суставного хряща и выраженную фибрилляцию с расширением трещин более 1,3см.
- IV степень – потеря хряща вплоть до субхондральной кости.
- V степень – глубокая костная эрозия сусбхондральной кости с отёком костного мозга или кистовидной перестройки.
*степени I и II на обычном МРТ не выявляются.
13. Импинджмент верхнелатерального жирового тела Гоффа
Смещение надколенника возникает в результате: высокого положения надколенника, дисплазии надколенника и латерализации бугристости большеберцовой кости (Orth, 2013), может привести к хроническому импинджменту верхнелатерального отдела жирового тела Гоффа между сухожилием надколенника или латеральной фасеткой надколенника и наиболее латеральной частью блока. Это состояние преимущественно наблюдается у девочек-подростков в возрасте 15–16 лет, которые обычно жалуются на хроническую боль в передней части колена. Симптомы усиливаются при переразгибании колена, когда надколенник смещается верхнелатерально. Высокое положение надколенника обычно визуализируется вместе с усилением сигнала в режиме T2 от жирового тела Гоффа на МРТ.
14. Болезнь Синдинга-Ларсена-Юханссона
Болезнь Синдинга-Ларсена-Юханссона встречается у подростков и характеризуется болью и отёком у нижнего полюса надколенника, связанным с фрагментацией кости. Повреждение локализуется в нижнем полюсе надколенника и, вероятно, обусловлено тракционным воздействием, при котором повторяющаяся незначительная травма может сопровождаться кальцификацией или оссификацией (Medlar and Lyme, 1978), или при котором перелом или отрыв надколенника приводит к образованию одного или нескольких костных фрагментов. Патогенез этого заболевания аналогичен патогенезу болезни Осгуда – Шлаттера. Эти два заболевания были описаны совместно (Traverso et al., 1990).
15. Болезнь Осгуда-Шлаттера
Болезнь Осгуда-Шлаттера – остеохондропатия бугристости большеберцовой кости – представляет собой тракционный апофизит бугорка большеберцовой кости в месте прикрепления сухожилия надколенника (Osgood, 1903). Поскольку эта патология характерна для открытого эпифиза, средний возраст начала симптомов составляет 8–12 лет у девочек и 12–15 лет у мальчиков (Blankstein et al., 2001). На рентгене в боковой проекции может быть выявлена фрагментация апофиза или сохранение косточки после сращения прилегающего эпифиза у более зрелого человека. МРТ позволяет выявить отёк, вызванный ранним повреждением хряща в области бугристости большеберцовой кости (Hirano et al., 2002). Симптомы, как правило, проходят самостоятельно и исчезают после сращения по достижении зрелости скелета.
16. Подагра
Подагра является распространенным воспалением суставов, особенно у мужчин. Диагноз обычно устанавливается по клинической и лабораторной оценке, которая включают обнаружение кристаллов уратов в синовиальном аспирате и повышенной мочевая кислоты крови. Колено является третьим по частоте суставом при подагре после стопы и голеностопного сустава. Подагрические тофусы могут вызывать костные эрозии и кистозные изменения в кости, что приводит к хроническому деформирующему артрозо-артриту.
Подагра имеет тенденцию вовлекать сухожилия разгибателей суставов, такие как локтевой отросток трицепса, ахиллово сухожилие и сухожилие 4х-главой мышцы и надколенника. Однако изолированное участие надколенника редко и сопровождается изменениями в бедренной и большеберцовой костях. Подагра имеет тенденцию вовлекать в первую очередь верхнюю латеральную часть надколенника. Подагрические тофусы в основном слабого или среднего сигнала на Т1 и интенсивно накапливают контраст, на ↑↓Т2. Внутрисуставные кальцификации лучше заметны на КТ.
17. Рассекающий остеохондрит надколенника
Рассекающий остеохондрит — заболевание подросткового возраста. Средний возраст начала заболевания обычно составляет 15 лет. Отношение мужчин и женщин как 3:1.
Чаще всего затрагивается латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости, но могут быть затронуты и другие области, например, надколенник. В 25% случаев заболевание двустороннее. Причиной является повторная травма и/или ишемия.
На МРТ – линия высокой интенсивности сигнала вокруг очага поражения указывает на нестабильность. Нестабильные очаги поражения могут потребовать артроскопического лечения. Стабильные или малосимптомные очаги лечатся консервативно.
18. Остеомиелит и септический артрит
Остеомиелит в детском возрасте чаще поражает метафизы, у взрослых чаще страдают эпифизы, что связано с особенностями кровоснабжения. Изолированный остеомиелит надколенника почти не встречается (за исключением случаев контактного травматического инфецирования с прямым проникновением инфекции). Поражение хряща и кости возникает как осложнение гнойного артрита (чаще всего неспецифическая флора или гонорейный артрит). На МРТ и рентгене определяется локальная деструкция хряща костного кортикала с выраженным трабекулярным отёком костного мозга. Очагов деструкции может быть несколько. В суставе имеется выраженный синовит с утолщением суставной капсулы и периартикулярным отёком мягких тканей. Могут быть увеличенные подколенные лимфатические узлы. Лечение чаще консерывативное: антибиотики, бактериофаги. В случае формирования массивного костного секвестра – требуется оперативное лечение.
19. Поражение "циклопа"
Осложнение пластики ПКС может быть с воспалением и синовиальной гиперплазией вокруг трансплантата, что приводит к формированию фиброза, который может быть спереди и сзади трансплантата. Может образоваться очаговый узел фиброза, известный как поражение «циклопа» по передней стороне трансплантата ПКС. Это осложнение встречается в 10% случаев пациентов после реконструкции ПКС.
На МРТ очаг циклопа ↓T1 и ↓↑T2. Несмотря на то, что эти поражения являются фиброзными, они могут показывать промежуточный сигнал, вероятно, связанный с воспалением. Поражение «циклопа» может возникать у пациентов с разрывом ПКС даже без реконструкции ПКС. Ограничен диапазон движений, особенно разгибания. Лечение – артроскопия с удалением фиброзной массы.
20. Опухоли в области надколенника
Надколенник редко поражается опухолями, среди которых 39% доброкачественные (чаще хондробластома), 15% — злокачественные (чаще остеосаркома), а 46% —неопухолевые поражения (чаще «бурые опухоли» – гиперпаратиреоз). Наличие мягкотканной массы обычно связано со злокачественными поражениями и подагрой. В надколеннике сложно отличить добро от зла, и во многих случаях требуется биопсия. Визуализации опухолей надколенника с помощью рентгенографии и МРТ обычно достаточно.
Хондрома жирового тела Гоффа возникает из жировой ткани Гоффа (это экстрасиновиальное пространство без синовиальной выстилки). Образование имеет доброкачественный характер, содержит хрящ и оссификаты. Эти массы обычно безболезненны и подвижны при пальпации. Хирургический иссечение часто является методом выбора с незначительной частотой рецидивов.
21. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 25.11.2025г.
22. Протоколы описаний МРТ и КТ
23. Учебные материалы по МРТ и КТ коленного сустава
24. Магазин лучевого диагноста
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
25. Другие статьи
Крестообразные связки коленного сустава
МРТ-диагностика частичного и полного разрыва передней и задней крестообразной связок, мукоидная дегенерация и ганглиевы кисты ПКС, оченка послеоперационных изменений ПКС и ЗКС. Читать далее…
Связки и сухожилия коленного сустава
Частичные и полные разрывы медиальной и латеральной коллатеральной связок, разрыв сухожилия 4-главой мышцы, разрыв собственного сухожилия надколенника, повреждение заднелатерального угла коленного сустава и др.; Читать далее…
Костно-травматические изменения коленного сустава
Переломы плато большеберцовой кости первоначально назывались «бамперными» переломами из-за их связи с ударами бампера автомобиля о колено. Переломы латеральной плато возникают чаще (75-80%). Читать далее…
Повреждение мениска коленного сустава
Дегенеративные изменения менисков: 1-ая степень (Stoller I) – фокус повышенного сигнала внутри мениска без распространения до его поверхностей. Гистологически соответствует фокусам слизистой, гиалиновой и миксоидной дегенерации. Читать далее…
26. Литература
- Imaging of the Knee. Techniques and Applications . Med Radiol Diagn Imaging. Mark Davies, Steven James, Rajesh Botchu. Springer (2023) © https://doi.org/10.1007/174_2022_367.
- Osteoarthritis and Cartilage, F. Eckstein, G. Ateshian, 2006, https://doi.org/10.1016/j.joca.2006.03.005.
- Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine, 3rd Edition / Stoller, David W.
- MUSCULOSKELETAL IMAGING CASES Jamshid Tehranzadeh, ISBN: 978-0-07-164113-5