Опухоли почек

Наиболее высокие показатели в определении новообразований почек показали методы КТ и МРТ (более 97%).

Эпидемиология

Злокачественные опухоли почек составляют до 3% от всей онкологической патологии человека. Подавляющее количество злокачественных опухолей почек представляют собой почечно-клеточный рак до 85%, примерно в 15-20% злокачественные опухоли обусловлены переходно-клеточным раком. В 2-4% случаев опухоли почек имеют вторичный характер (лимфомы, метатстазы).

Среди пациентов страдающих этими заболеваниями преобладают люди пожилого и старческого возрастов. При этом средний возраст мужчин несколько ниже (59 и 61 соответственно). Более того, у мужского населения риск возникновения злокачественных опухолей почек практически в 2 раза выше.

Требования к диагностике

  • Размер и локализация опухоли;
  • Связь с чашелоханочным комплексом или паренхимой;
  • Вовлечение капсулы почки, надпочечников;
  • Вовлечение фасции Героты (почечной фасции);
  • Выявление инфильтрации клетчаточных пространств;
  • Анатомия почечных вен и артерий;
  • Выявление количества и размеров лимфатических узлов;
  • Выявление отдаленных метастазов.

Морфология

Ангиомиолипома

МР-признаки:

  • округлая форма,
  • ровные контуры,
  • гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1- и Т2-ВИ (соответствует МР-сигналу жировой клетчатки.

МР-структура зависит от выраженности тканевых компонентов опухоли (наличие кровоизлияний) однородное снижение интенсивности МР-сигнала при жироподавлении.

Контрастное усиление:

  • неоднородное накопление контрастирующего вещества
  • чаще слабое накопление, но степень накопления зависит от выраженности сосудистого компонента опухоли

Почечно-клеточный рак

МР-признаки:

  • округлая форма образования,
  • четкие и неровные контуры (наличие псевдокапсулы),
  • неоднородная МР-структура на пре- или постконтрастных изображениях.

Контрастное усиление:

  • неоднородность накопления контрастирующего вещества;
  • асинхронность накопления контрастирующего вещества (степень проявления признаков зависит от выраженности неоангиогенеза).

МР-симптомы инвазивного роста опухоли:

  • нечеткость контуров (прерывание псевдокапсулы);
  • изменение МР-структуры окружающих тканей.

МР-симптомы опухолевого поражения вен:

  • расширение просвета вен;
  • извитость почечной вены;
  • локальная неоднородность МР-структуры в просвете вен.

МР-симптомы метастазирования опухолей почки:

  • изменение надпочечников (неправильная форма, увеличение размеров, неоднородная МР-структура); изменение лимфатических узлов (множественные, неправильная форма, более 8 мм в поперечнике, неоднородная МР-структура, неровный контур);
  • изменение МР-структуры печени (множественные, округлые образования, гиперинтенсивные на Т2 и гипо на Т1-ВИ, с нечеткими и неровными контурами);
  • изменение МР-структуры костей (множественные участки неправильной формы пониженного МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ).

МР-признаки инвазии за пределы капсулы:

  • нечеткость контуров (прерывание псевдокапсулы),
  • изменение МР-структуры окружающих тканей.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки

МР-признаки:

  • центральное расположение (изменение жирового компонента почечного синуса);
  • изоинтенсивная однородная МР-структура;
  • неровные, нечеткие контуры;
  • деформация и дилатация чашек и лоханки (пристеночное утолщение стенок чашек и лоханки);
  • при МР-урографии дефект наполнения чашек и лоханки.

Опухоль мочеточника

МР-признаки:

  • внутрипросветное образование округлой формы, изоинтенсивного МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ, однородной МР-структуры;
  • симптом «бокала (кубка)» -вокруг опухоли расширенный просвет мочеточника;
  • контуры образования, контуры стенок мочеточника, МР-структура окружающих тканей характеризуют местную распространенность опухоли.

Классификация по TNM

1 Первичная опухоль (Т):

  • Тх – первичная опухоль не оценена;
  • Т0 – нет доказательств первичной опухоли;
  • Т1 – опухоль ≤ 7 см max диаметром, ограничена почкой:
    • Т1а – ≤ 4 см max диаметром;
    • Т1b - max диаметром > 4 см , но ≤ 7 см;
  • Т2 – опухоль диаметром 7 см max. диаметром, ограниченная почкой;
  • Т3 – инвазия опухоли в крупные вены, надпочечник, паранефрий, но под фасцией Героты (f. renalis):
    • Т3а – инвазия тканей (надпочечник, почечная клетчатка) пределах фасцией Героты (f. renalis);
    • Т3b – распространение опухоли в вены ниже диафрагмы;
    • Т3с – то же выше диафрагмы;
  • Т4 – инвазия опухоли за пределы фасцией Героты.

2 Региональные лимфатические узлы (N):

  • N1 - поражен один лимфатический узел;
  • N2 - поражены более одного лимфатического узла.

3 Отдаленные метастазы (М):

  • Мх;
  • М0;
  • М1.

Рис.

Классификация стадии злокачественных опухолей почек

Классификация стадии злокачественных опухолей почек (Robson C.J., 1969)

  • I стадия: опухоль ограничена почечной капсулой;

  • II стадия: инвазия в пределах фасции Героты (f. renalis);

  • III стадия:

    • А: Опухоль распространяется в вены;
    • В: Поражение лимфатических узлов;
    • С: Поражение и вен и лимфоузлов;
  • IV стадия:

    • А: Инвазия опухоли за пределы фасции Героты (f. renalis);
    • В: Отдаленные метастазы.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика достаточно не специфична, и более того, клинические проявления чаще всего наблюдаются только при запущенных стадиях опухолевого поражения почек. Когда таким больным возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения. Так называемая триада Гравица (первые три симптома) – те самые клинические симптомы впервые описанные почти 200 лет назад. Остальные симптомы обусловлены общетоксическим и неопластическим процессом – так называемые симптомы малых признаков.

Дифференциальная диагностика

  • гематома почки
  • абсцесс почки
  • столбы Бертони
  • "горбатая" почка