Туберкулёз лёгких

Определение

Туберкулез — инфекционное заболевание, способное поражать любой орган, но имеющее явную предрасположенность к легким. В 95% случаев заболевание вызывает Mycobacterium tuberculosis humanus. Менее часто высевают Mycobacterium bovis. Атипичные микобактерии, например М. kansasii и M.balnei, появляются только спорадически.

Заболеваемость другими атипичными микобактериальными инфекциями, в том числе микобактериями комплекса Avium (MAC), значительно увеличилась в 80-х и 90-х годах из-за увеличения количества больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИЛ) и уменьшением числа CD4 лимфоцитов Т-хелперов.

Первичный туберкулезный комплекс

Вдыхание бацилл туберкулеза первоначально вызывает офаниченный, нсспецифический субплевральный альвеолнт. который приблизительно в течение 10 дней трансформируется в туберкулезно-специфический очаг (очаг Гона). Последний характеризуется центральным колликвационным некрозом, также называемым казеозным некрозом из-за серо-желтой окраски. Вокруг образуется грануляционная ткань, богатая лимфоцитами, эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Лангерганса.

Распространение туберкулеза через лимфатические сосуды приводит к специфическому лимфадениту ворот легкого. В подавляющем большинстве случаев первичный туберкулезный комплекс (очаг Гона + регионарный лимфаденит) заживает с образованием фиброза и может кальцифицироваться. Крупные инфицированные лимфатические узлы способны сдавливать бронхи, особенно правый среднедолевой, что приводит к дистальному ателектазу; обычно это происходит только у детей (эпитуберкулез).

У больных с тяжелым поражением иммунной системы пораженный лимфатический узел может прорваться вдыхательные пути, приводя к туберкулезной диссеминации путем первичного эндобронхиального распространения.

Гэматогенная диссеминация

Микобактерии, поступаюшие н кровь из первичного комплекса, могут диссеминировать, образуя многочисленные внелегочные очаги (мочеполовая система, кости. мозговые оболочки, надпочечники, кишечник и т.д.).

  • Милиарный туберкулез. Гематогенная диссеминация выглядит как мириады мелких узелков («просяные зерна»), локализованных по всей поверхности легких, но преимущественно видимых в верхних отделах легочных полей. Эти мелкие узелки — туберкулемы с казеозным некрозом в центре, окруженным грануляционной тканью. Изолированный милиарный туберкулез. характеризующийся немногочисленными узелками, сопровождается менее тяжелой степенью ухудшения состояния иммунной системы. Диссеминированный туберкулез с полиорганным поражением сопровождается высокой частотой летальных исходов.

  • Наиболее частое легочное проявление гематогенной диссеминации появление одиночных туберкулезных очагов в верхушке легкого (очаг Саймона, инфильтрат Ассманна, субапикальный ацинонодулярный очаг). Склонность к образованию в верхней доле обусловлена более высоким напряжением кислорода в тканях и сравнительно низким кровотоком в этой области.

  • Экссудативный плеврит. Бациллы проникают в плевру гам, где они образуют туберкулемы, что сопровождается образованием плеврального выпота, богатого лимфоцитами.

Вторичный органный туберкулез

Эта форма вторичного туберкулеза характеризуется образованием каверн в верхних долях или апикальных сегментах нижних долей. Прорыв очага, расположенного в паренхиме, в прилежащие воздухоносные пути и последующее эндобронхиальное распространение могут привести к обширному поражению легкого.

  • Экссудативный туберкулез характеризуется долевой казеозной пневмонией со сравнительно небольшим количеством эпителиоидных клеток. Может происходить слияние очагов с образованием крупных фокусов казеозной пневмонии.

  • Продуктивный туберкулез характеризуется хорошо различимыми солидными узелками 1—2 мм в диаметре, богатыми эпителиоидными клетками: они соответствуют по размеру первичным долькам. Если иммунный ответ ослаблен, могуг образовываться крупные очаги (ацинонодулярная форма). Возможно также обнаружение туберкулем 1-3 см в диаметре, состоящих из казеозного ядра, окруженного мантией грануляционной ткани.

  • Кавернозный туберкулез. Образование каверн происходит из-за прорыва увеличенных туберкулем вдыхательные пути на фоне расплавления казеозных масс. При активном туберкулезе стенка полости содержит заразные казеозные массы. В конечном итоге полость фиброзируется и даже может приобрести эпителиальную выстилку.

  • Фиброзно-цирротический туберкулез, при котором туберкулезный процесс заживает исходом в фиброз, сопровождается фиброзным сморщиванием и разрушением архитектуры легких, приводящими к рубцовой эмфиземе и тракционным бронхоэктазам.

Клинические признаки

Первичный туберкулез обычно протекает бессимптомно. Иногда возникает небольшая лихорадка с ночным профузным потоотделением, кашлем, потерей аппетита и развитием узловатой эритемы. С прогрессированием вторичного туберкулеза вышеописанные клинические проявления возникают вместе с кровохарканьем и одышкой. Туберкулиновая проба положительна, кислотоустойчивые бациллы можно обнаружить в мокроте.

1

Рис.1 Схема заболевания и форм туберкулёза лёгких

Рентгеновские признаки

Первичный туберкулез редко обнаруживают на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Положительные рентгенологические признаки присутствуют лишь приблизительно у 20% детей с положительной туберкулиновой пробой.

  • Очаг Гона — округлый мелкий очаг, представленный участком периферического уплотнения.

  • Лимфаденит прикориевых лимфатических узлов и узлов средостения представлен увеличением корня и расширением средостения. Иногда полоса лимфангиита связывает первичный очаг с локусом прикорневого лимфаденита, образуя гангелеобразное затемнение — отображение первичного туберкулезного комплекса (рис. 3-18).

  • Сегментарное затемнение может возникать из-за сегментарного ателектаза, вызванного дистальной компрессией бронха увеличенными лимфатическими узлами (эпитуберкулез).

  • Кальцифииированный заживший перничный туберкулезный комплекс — случайная находка на обзорной рентгенограмме, не имеет клинического значения.

  • Милиарный туберкулезимеет мелкопятнистый узелковый вид, возникающий из-за слияния отдельных узелков. Количество их увеличивается вапикально-базальном направлении. Иногда в запушенных случаях милиарный туберкулез вызывает появление на рентгеновском снимке картины «снежной бури», обусловленной слиянием узелков из грубой грануляционной ткани (рис. 3-20).

  • Экссудативный туберкулезный плеврит рентгенологически сходен с другими выпотами.

Вторичный легочный туберкулез вызывает появление различных рентгенологических признаков. Экссудативные, продуктивные, кавернозные и фибротические изменения часто появляются одновременно. Из-за предрасположенности к поражению верхушечного и заднего сегментов верхней доли и верхушечного сегмента нижней доли паренхиматозные изменения на этих участках при соответствующих клинических условиях должны вызывать подозрение на туберкулез.

  • Экссудативным/продуктивный туберкулезпроявляется как участок сливающегося уплотнения, возможно наличие отдельных участков узелковой) затемнения. Мелкие узелковые тени могут отражать вовлечение бронхиол и эндобронхиальное распространение.

  • Туберкулемыобразуются как легочные узелки или образования 0,5-4 см в диаметре. Они имеют ровный край и предрасположены клокатизации в верхних отделах легочных полей. В 80% случаев с помощью традиционной или компьютерной томографии выявляют мелкие сателлитные поражения или кальцификаты.

  • Туберкулезные каверныимеют диаметр 5-10 см и возникают из-за казеозного некроза при туберкулезной пневмонии с последующим выделением содержимого с мокротой. Каверны часто сочетаются с диссеминированными ацинарными тенями из-за энлобронхиального распространения. Позднее может возникать их слияние.

  • Фиброзный туберкулез: утолщение апикальной плевры, рубцевание паренхимы, кальцификацию и фиброзные полосы, исходящие от корня легкого к верхушке. Смещение структур корня легкого в краниальном направлении указывает на фиброзное сморщивание ткани легкого. В конечном итоге могугформироваться эмфизема. бронхоэктазы, деформация бронхов и сосудов. Утолщенная плевра может покрывать оставшуюся легочную ткань и приводить к деформации грудной клетки с кифосколиозом.

Компьютерная томография

  • Кавернообразование. КТ высокого разрешения превосходит рентгенографию органов грудной клетки при исследовании каверн, особенно в случаях, осложненных фиброзом и нарушением архитектуры (lm. 1993; Naidich и др., 1984). Кавернообразование часто (но не постоянно) бывает показателем активности процесса, поскольку «зажившие» полости могут оставаться после противотуберкулезной терапии (Wfebb и др., 1992).

  • Эндобронхиальное распространение. Признаки эндобронхиального распространения обнаруживают на КТВР в 98% случаев (Im, 1993). Они включают пентрилобулярные узелки или ветвящиеся линейные структуры (симптом «дерева с почками»), Центрилобулярные узелки и линейные структуры («дерево с почками») представляют собой казеоэные массы в терминальных и респираторных бронхиолах (Im, 1993). Плохо различимые узелки, вероятно, свидетельствуют о перибронхиальном воспалении (Im. 1993; Webb и др., 1992).

  • Милиарный туберкулез. На снимках КТВР видны мелкие узелки, равномерно распределенные по всем легким. Они могут иметь четкие или нечеткие контуры и варьировать но размеру от 1 до 4 мм в диаметре (Oh, 1994). Узелки беспорядочно распределяются по вторичным долькам в отличие от центрилобулярных узелков при эндобронхиальном распространении.

  • Фиброзно-цирротический туберкулез. Признаки, отражающие хронические паренхиматозные изменения, включают полосы фиброза, изменение бронховаскулярной архитектоники легких и эмфизему вследствие Рубцовых изменений.

Литература

  1. Себастьян Ланге, Джеральдин Уолш, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ РУКОВОДСТВО • АТЛАС

Похожие статьи


The following examinations link to this page:
4023
  3136
  2737
  2700
  2675
  1324
  1260
  2700
  2675
  1324
  1260
  1259
  1256
  1193
  639