Грибковые заболевания легких

Определение

Грибковые заболевания легких можно разделить на эндемические и оппортунистические.

  • Эндемические грибковые болезни вызывают патогенные грибки у людей с нормально функционирующей иммунной системой. Эти заболевания включают гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз и споротрихоз. Данные инфекции эндемичны для США. Африки и Азии, спорадически их встречают в Европе (как результат путешествий в эндемичные районы).

  • Оппортунистические грибковые инфекции (асиергиллез, кандидоз) вызывают сапрофитные грибы, которые обычно присутствуют на слизистой оболочке ротовой полости и становятся патогенными у лип с ослаблением иммунной системы. Такие пневмомикозы стали возникать чаше с появлением антибиотиков и химиотерапии. Однако общая заболеваемость грибковыми инфекциями легких остается низкой.

Кандидоз

Клинические признаки

Candida albicans — составная часть нормальной микробной флоры полости рта человека. Кандидоз легких возникает исключительно у больных с патологией иммунной системы.

Кандидоз легких следует подозревать при пневмонии. устойчивой к стандартному лечению, или у пациентов с выраженным кандидозом роговой полости или пищевода на фоне сниженного иммунитета. Диагноз можно установить с помощью выявления Candida albicans в биоптатах ткани бронхов. Анализ мокроты не имеет значения из-за повсеместного присутствия микроорганизма (Geary и др.. 1980).

Рентгенологические признаки

При канлидозной пневмонии описывают ряд рентгенологических признаков. Картина может быть неотличима от таковой при бактериальной пневмонии с уплотнением доли или сегмента. Возможно диффузное двустороннее альвеолярное или смененное альвеолярно-интерстиииальное затемнение (Buff и др., 1982;). Кандидозная пневмония может проявляться как множественные мелкие абсцессы легких: при гематогенном распространении они распределяются беспорядочно, а при аспирации — перибронхиально (МШ1ег, 1990). При кандидозе легких описана милиарно-нодулярная картина (Pagani. 1981), а также диффузное легочное кровотечение (Miiller, 1991).

candidiasis

Рис. Кандидоз. A: У пациента с болезнью Крона при терапии кортикостероидами компьютерная томография демонстрирует двусторонние нечеткие легочные узловые затемнения из-за гематогенного распространения. B: КТ через верхнюю часть живота демонстрирует микроочаги в селезенке.

Аспергиллез

Aspergillus fumigatus, A.flavus, и A. niger распространены повсеместно, растут на таких субстанциях, как пшеничные зерна. Они составляют часть микрофлоры ротовой полости здорового человека. Проявления аспергиллеза включают описанные ниже формы.

Первичный инвазивный аспергиллез развивается при вдыхании большого количества спор гриба, обычно из зерновой пыли. «Хозяева» грибов имеют нормальную иммунную систему.

Вторичный ангиоинвазивный аспергиллез возникает как оппортунистическая инфекция у больных с тяжелыми, существенно ослабляющими организм заболеваниями, особенно лейкозом и лимфомой, или на фоне длительного лечения. С точки зрения патологии, эта болезнь характеризуется проникновением грибковых структур в сосуды, тромбозом и геморрагическим инфарктом с последующим некрозом и образованием полости. Инвазивный аспергиллез сопровождается летальностью 60-70%, а у выживших частота рецидивов составляет 50%.

aspergilosis_1

Рис.1а Инвазивный аспергиллез. У этой пациентке после трансплантации костного мозга при лимфоме в левой верхней доле наблюдается некротизирующая пневмония. Тромб (наконечник стрелки) присутствует в левой легочной артерии, вторичнен по отношению к этому процессу.

Рис.1b Полуинвазивный аспергилл. У этой пациентке после трансплантации костного мозга при лейкемии, как консолидация, так и грибковый шар (f) наблюдаются при некротизирующей пневмонии в правой верхней доле.

Обнаруживают множественные очаги уплотнения легочной ткани: часто они имеют округлую форму и, вероятно, представляют собой инфаркты паренхимы (Hruban и др., 1987). Характерный признак «воздушного полумесяца» возникает поздно и обычно сопровождается восстановлением количества нейтрофилов. Этот симптом присутствует приблизительно в 40% случаев и сочетается с лучшей выживаемостью.

При КТ выявляют характерные признаки, которые с большой вероятностью указывают на аспергиллез на ранних стадиях заболевания (Kuhlman и др.. 1988 и 1987). На ранней стадии инвазивного аспергиллеза ореол («матовое» уплотнение) окружает плотный очаг в паренхиме легких. Данная картина представляет собой ободок кровоизлияния или коагуляпионного некроза, окружающего участок инфаркта (Hruban и др., 1987). Симптом ореола возникает на 2 нед раньше признака «воздушного полумесяца» (Kuhlman и др., 1987).

МРТ также может быть полезна для ранней диагностики инвазивного аспергиллеза (Herold. 1989). На Т1-взвешенных изображениях округлые уплотнения имеют вид «мишени» с гипоинтенсивным центром и гиперинтенсивным краем. Интенсивность края усиливается при введении гадолиния внутривенно.

Инвазивный аспергиллез дыхательных путей. Аспергиллез с поражением дыхательных путей составляет 14-34% случаев (Огг. 1978; Young, 1970) и также возникает у больных с поражением иммунной системы. Диагностика основана на выявлении микроорганизмов глубже базальной мембраны. КТ-признаки включают долевое уплотнение, двустороннее перибронхиальнос уплотнение, «матовое» ослабление сигнала и пентрнлобулярные узелки диаметром менее 5 мм (Logan, 1994).

Аллергический бронхолегочной аспергиллез (АБЛА)— реакция гиперчувствительности, обычно возникающая у больных бронхиальной астмой. Проявления заболевания включают асгму, эозинофилию, преципитирующие антитела к Aspergillus и увеличение титра lgE. В проксимальных отделах дыхательных путей развиваются мицелиальные пробки (Gefter и др., 1981), но в отличие от инвазивного аспергиллеза дыхательных путей прорастание в ткани минимально или отсутствует (Glimp и Bayer, 1981).

aspergilosis_2

Рис.2 Грибковый шарик Aspergillus fumigatus. У этого пациента с саркоидозом и кровохарканьем компьютерная томография демонстрирует связанную массу в толстостенной полости в левой верхней доле.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки видны мигрирующие инфильтраты с долевым, сегментарным или субсегментарным распространением, с преимущественным поражением верхних долей. Ателектазы менее часты: возникают в 3-46% случаев (Gefter и др., 1981; Malo и др.,1977).

Бронхоцеле — частое рентгенологическое проявление АБЛА; оно изменчиво по форме, но классически проявляется симптомом «пальца перчатки». Воздух попадает в легкое дистальнее бронхоцеле вследствие коллатерального тока. Со временем могут развиваться центральные бронхоэктазы, вовлекающие внутренние две трети бронхиального дерева с преобладанием в верхней доле.

Аспергиллома — наиболее частая форма аспергиллеза. Она возникает у пациентов с нормальным состоянием иммунной системы. Грибы колонизируют возникшие ранее полости (кисты, каверны, кистозные бронхоэктазы) и образуют грибковый шар. Он может разрушать стенку полости как механически, так и ферментативно, в 50-80% случаев это приводит к кровохарканью и иногда может угрожать жизни (Faulkner и др., 1978: Freundlich и Israel, 1973; Jewkes и др.. 1983).

На рентгенограмме органов грудной клетки видно округлое гомогенное затемнение, подвижное в пределах полости. Может присутствовать про-слойка воздуха (циркулярная или в форме полумесяца) между мицетомой и стенкой полости. На прилежащем к полости участке иногда прнсутствует локальное утолщение, отражающее переход аспергиллезной инфекции на окружающие ткани (Libshitz, 1974).

На КТ будет видна мицетома с неравномерным ослаблением сигнала и окружающим «полумесяцем» воздуха в полости. Подвижность внутри полостного образования можно продемонстрировать при получении изображения в положении больного на животе. Мицетома имеет характерный губкообразный вид и содержит многочисленные воздушные очаги (Armstrong и др.. 1995: Roberts и др.. 1987).

АБЛА можно диагностировать при микроскопии с целыо выявления мицелия Aspergillus в аспирате из бронхов. Как трансбронхиальная, так и открытая биопсия легких может быть опасна для больных, страдающих патологией иммунной системы с угнетением кроветворения. Анализ мокроты не имеет ценности, поскольку мокрота содержит непатогенные грибы.

Гистоплазмоз

Клинические признаки

Гистоплазмоз — грибковая инфекция, возникающая главным образом в Северной Америке. Исключая эндемичную область Северной Италии, инфекция лишь спорадически возникает в Европе. Изменения в легких, вызванные Histoplasma capsulatum, сравнимы с таковыми при туберкулезе как в первичной, так и во вторичной фазах развития.

Острый гистоплазмоз развивается в результате воздушной первичной инфекции. Началу болезни с лихорадкой, обшей слабостью, одышкой, продуктивным кашлем и кровохарканьем предшествует инкубационный период длительностью 2 нел. Инфекция также может протекать бессимптомно.

histoplasmosis

Рис. Распространенный гистоплазмоз. Компьютерная томография показывает нечеткие периферические конкреции в обоих легких.

Рентгенологические признаки

На рентгенограмме органов грудной клетки видны множественные, плохо определяемые участки уплотнения в обоих легких. Это сопровождается лимфаденопатией корней легких и средостения. Данные уплотнения заживают, после чего остаются легочные гранулемы, которые подвергаются центральной кальцификации и приобретают вид мишеней (Connell и Muhm, 1976). При множественных гранулемах кальиификация происходит в 75% случаев, но только 25% одиночных гранулем кальцифицируется.

Хронический прогрессирующий гистоплазмоз — следствие реактивации патологического процесса, имеет плохой прогноз. Продолжающееся образование полостей с фиброзом может прогрессировать до полного разрушения легких.

Кокцидиомикоз

Клинические признаки

Обычно кокцидиомикоз протекает бессимптомно, только кожная проба с кокцидиоидином положительна, что сопровождается увеличением связывания комплемента. Если же возникают клинические проявления, они включают тяжелую пневмонию, образование полостей в легких, плеврит и перикардит. Развитие легочного фибром представляет собой конечную стадию заболевания (Bayer. 1981; McGahan и др., 1981).

Рентгенологические признаки

На обзорной рентгенограмме г рудной клетки в легких выявляют уплотнение и узелки (кокиидиомы), в которых иногда образуются полости. При диссеминированном кокпидиомикозе возникает генерализованная микронодулярная картина. Поздняя стадия заболевания сопровождается изменениями по типу фиброза легких.

Актиномикоз

Клинические признаки

Actinomyces israelii занимает промежуточное положение между мицелиальными грибами и бактериями, является распространенным сапрофитом ротовой полости человека, особенно при кариесе зубов. Это сравнительно редкая болезнь, поражающая лицо, шею. кишечник и легкие. Прояатения поражения органов фудной полости включают хроническую пневмонию с образованием полостей, эмпиему плевры и проникновение в стенку грудной клетки.

Рентгенологические признаки

На рентгенограмме органов грудной клетки видно несегментарное, преимущественно периферическое уплотнение, иногда с образованием полости. Уплотнение обычно пересекает междолевые пели. Могут развиваться плевропишеводные и плевролегочные свищи, эмпиема плевры, остеомиелит ребер и воспаление мягких тканей стенки грудной клетки.

Нокардиоз

Noearciia asteroides — повсеместно распространенный аэробный сапрофит, обнаруживаемый в почве. Это слабо кислотоустойчивая паточка, которая после вдыхания способна приводить к спорадическому инфицированию легких. Нокардиоз легких может быть сходен с актиномикозом по рентгенологическим признакам. Часто обнаруживают одиночные или множественные абсцессы паренхимы легких, также часто страдает плевра. Среди больных с патологией иммунной системы. СПИДом, альвеолярным протеннозом заболеваемость выше.

1

Рис. Нокардиоз

Криптококкоз (торулез)

Криптококкоз возникает из-за вдыхания спор Cryptococcus neoformans, обнаруживаемых в пыли и экскрементах (например, голубином помете) и вызывающих инфекционное поражение легких у людей с патологией иммунной системы.

1

Рис. Криптококкоз. Компьютерная томография демонстрирует толстостенные полостные узлы в правой нижней доле. Биопсия, рассчитанная на компьютерную томографию, показала верность диагноза.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают мелкие субплевральные гранулемы, очаги бронхопневмонии и округлые очаги (торулемы), которые могут образовывать полости.

Другие микозы

Другие микозы (северо- и южноамериканский бластомикоз, споротрихоз, мукормикоз) крайне редки и проявляются на рентгенограмме как неспецифические пневмонические инфильтраты. Диагностика основана на обнаружении грибов в ткани, мазках и при посеве.

Литература

  1. Себастьян Ланге, Джеральдин Уолш, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ РУКОВОДСТВО • АТЛАС
  2. Computed Body Tomography with MRI Correlation , 4th Edition. Editors: Lee, Joseph K. T.; Sagel, Stuart S.; Stanley, Robert J.; Heiken, Jay P. Copyright В©2006 Lippincott Williams & Wilkins.

Похожие статьи