Бронхиолит

Определение

Ряд заболеваний легких характеризуется преобладанием воспаления мембранозных и респираторных бронхиол. Различные классификации в литературе отличаются тем, что они основаны на разных критериях — этиологических, гистологических, клинических, радиологических. С клинических позиций наиболее полезно дифференцировать инфекционный бронхиолит от неинфекционного (иммунологической реакции).

Острый инфекционный бронхиолит

Острый инфекционный бронхиолит чаше всего имеет вирусную (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус), микоплазменную и хламидийную этиологию. У иммунодефицитных пациентов может развиться острый аспергиллезный бронхиолит или эндобронхиальное распространение туберкулеза. В принципе, любая бактериальная инфекция может вызвать острый бронхиолит, если поражение ограничивается мелкими воздухоносными путями.

Морфология

Отличительная черта инфекционного бронхиолита при ВРКТ - мелкие центрилобулярные узелки с ветвящимися линейными образованиями («дерево в почках»), что отображает утолщением стенок бронхиол или заполнение их грануляциями, слизью, гноем. Симптом «дерева в почках» наиболее ярко проявляли в периферической трети легочной паренхимы. В некоторых случаях он сопровождается рассеянными участками уплотнения легочной ткани типа матового стекла или консолидации.

Острый инфекционный бронхиолит необходимо дифференциропать с хроническими воспалительными заболеваниями легких (астмой, хроническим бронхитом), диффузным панбронхиолитом и респираторным бронхиолитом, которые также проявляются мелкими центрилобулярными узелками.

Центрилобулярные узелки при инфекционном бронхиолите обычно хорошо очерчены и имеют резкие контуры, тогда как контуры чётких узелков при респираторном бронхиолите обычно нечеткие. При инфекционном бронхиолите узелки обычно сочетаются с ветвяшимися линейными уплотнениями («дерево в почках»). Они могут увеличиваться и соответствовать ацинарным узелкам, которые, сливаясь, приобретают вид розетки.

Респираторный бронхиолит

Респираторный бронхиолит и респираторный бронхиолит, сопровождающийся интерстициальным поражением легких (РБ/ИПЛ), не- давно объединены вместе с десквамативной интерстициальной пневмонией (ДИП) как часть единого спектра и интерстициальных инфильтративных поражений легких (см. табл. 11.34), так как они имеют клиническое сходство, а также перекрывающиеся гистологические черты и ВРКТ-картину. Обе болезни тесно связаны с курением, что подкрепляет концепцию всех трех заболеваний как различной степени тяжести реакции мелких воздухоносных путей и легочной паренхимы на курение. Радиологические и гистологические черты респираторного бронхиолита сходны также с экзогенным аллергическим альвеолитом, поскольку бронхиолит является важным компонентом последнего. Ингаляционные повреждения, обусловленные S02, окисями азота и другими газами или пенами, характеризуются идентичной КТ-морфологией.

Морфология

Респираторный бронхиолит характеризуется плохо очерченными центрилобулярными узелками и может быть неотличим от острого экзогенного альвеолита. У большинства пациентов в процесс вовлекаются преимущественно или исключительно верхние доли (в противоположность острому экзогенному альвеолиту).

Наряду с мелкими центрилобулярными узелками у пациентов с РБ/ИПЛ обнаруживаются более заметные двусторонние участки уплотнения типа матового стекла, главным образом с пятнистым распределением, и слабо выраженный фиброз (сотовость, интралобулярные линейные образования) преимущественно в нижних зонах. Часто имеется центрилобулярная эмфизема в верхних долях и может также наблюдаться утолшение бронхиальных стенок. В противоположность ДИП объемы легких обычно нормальные.

Диффузный панбронхиолит

Диффузный панбронхиолит - это болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся облитерацией просветов бронхиол из-за скопления макрофагов. Распространена почти исключительно в Восточной Азии. Клинические проявдения: продуктивный кашель и нарастающая одышка. Отдаленный прогноз неблагоприятный.

Морфология

Отличительная черта заболевания - распространенные диффузные цснтрилобулярные узелки с симптомом «дерева в почках», заметное утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы и участки сниженной плотности (экспираторное вздутие) и перфузии.

Фолликулярный бронхиолит

Характеризуется наличием обильной лимфоидной ткани в стенках бронхиол и в меньшей степени - бронхов. Эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться при болезнях соединительной ткани (синдроме Шегрена и ревматоидном артрите), синдроме иммунодефицита, системных реакциях гиперсенситивности.

Морфология

При КТ выявляются узелковые образования, главным образом, с перибронховаскулярным и субплевральным распределением, которые соответствуют скоплениям лимфоидной ткани. Узелки обычно маленькие (I -3 мм), редко более крупные (1-2 см). К сопровождающим находкам относятся симптом «дерева в почках», утолщение стенок бронхов, участки сниженной плотности.

Облитерирующий (констриктивный) бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит (ОБ), который называют также констриктивным бронхиолитом, характеризуется поделизиетой и перибронхиолярной пролиферацией фиброзной ткани с более или менее концентрическим сужением просвета без воспалительных грануляций вплоть до полной облитерации. Идиотическая форма встречается редко, причины заболевания различные.

Клинические проявляется погрессирующей обструктивной болезнью легких, часто без изменений на обычных рентгенограммах. Представляет собой отдельную нозологическую единицу, отличающуюся от облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Морфология

Отличительная черта ОБ - экспираторное вздутие легких: плотность вовлеченных в процесс участков на вдохе нормальная или сниженная, тогда как на выдохе плотность нормальной паренхимы возрастает, но мало изменяется или не изменяется вовсе в пораженных областях. В участках экспираторного вздутия может быть обеднен сосудистый рисунок с перераспределением кровотока и последующей вазодилатацией в других областях легких, что приводит к мозаичной структуре легких.

Нерибронхиолярный фиброз редко обнаруживается прямо, но проявляется центрилобулярными точечными или ветвящимися структурами, которые наиболее заметны в периферической трети легких. К частым сопровождающим находкам, которые не являются главными признаками ОБ, принадлежат бронхоэктазы (главным образом центральные), утолщение бронхиальных стенок и признаки интерстициального фиброза.

Мозаичную структуру при ОБ может быть трудно отличать от географического рисунка уплотнений типа матового стекла. Такие участки отмечаются у больных с острыми поражении альвеолярной ткани и интерстициальными воспалениями, ведущими к фиброзу. Уплотнения типа матового стекла отличаются очень легким гомогенным увеличением плотности легочной ткани, которое не скрадывает легочные сосуды или паренхиматозные структуры.