Повреждение связок колена

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС)

ПКС чаще других связок коленного сустава подвергается разрывам.

Полные или частичные разрывы самой связки в 90% происходят с проксимальной (феморальной) стороны. Большинство их вначале интерстициальные. Реже наблюдаются отрывы связки с костным фрагментом от места её прикрепления на большеберцовой кости (отрывные переломы). Последние обычно бывают у молодых пациентов.

Острый разрыв ПКС:

  • отчетливо прервана или становится змеевидной,
  • грубо вогнутым становится ее передний контур.

Косвенные признаки разрыва ПКС:

  • неоднородность или отсутствие связки в её анатомическом положении в сагиттальной проекции в межмыщелковой ямке,
  • волнистый или прерывистый контур связки,
  • смещение большеберцовой и бедренной частей связки позволяют обнаружить её разрыв,
  • увеличенная кривизна ЗКС.

Мелкие разрывы могут не изменять контуры ПКС, но приводят к нечеткости ее пучков. Более грубые разрывы изменяют и форму и ход связки, обусловливая её провисание кзади.

При полном разрыве связка может лежать горизонтально в межмыщелковой ямке. Однако полный разрыв может быть совместим с нормальным её положением, проявляясь только полным перерывом волокон с высоким сигналом за счёт отёка и кровоизлияния в месте перерыва.

Классической картиной в случае отрыва с костным или хрящевым фрагментом является напряженный суставной выпот с макроскопически видимым жиром на Т1ВИ.

Застарелые неполные разрывы ПКС могут обусловить потерю статики. Возможно диффузное негомогенное умеренное усиление сигнала в Т1 ВИ. Связка может иметь нечёткие края или не определяться. Иногда при разрыве значительной давности связка может выглядеть нормальной за счёт рубцов. При застарелом разрыве связка может вовсе не обнаруживаться артроскопически. Старый разрыв ПКС часто проявляется полным её отсутствием при МР-исследовании, она не выявляется в латеральном отделе межмыщелковой ямки.

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС)

Разрывы ЗКС обнаруживаются намного реже, чем ПКС.

ЗКС весьма прочная, редко встречаются полные её разрывы, а также отрывы на уровне прикрепления к большеберцовой или бедренной костям вместе с костными фрагментами. В большинстве случаев разрывы неполные и происходят в среднем отделе связки. В других случаях вовлекается прикрепление к большеберцовой кости, где могут быть отрывные переломы.

Механизм

  • следствием воздействия на коленный сустав силы, направленной сзади, что приводит к заднему смещению большеберцовой кости, — гиперэкстензионные повреждения.

Разрывы ЗКС могут быть изолированными, однако чаще сочетаются с другими серьёзными повреждениями сустава, включая разрыв заднелатерального участка капсулы и разрыв комплекса дугообразной связки.

Морфология

Часто отмечается локальное расширение связки, но разрывы не так напоминают патологическое образование, как разрывы ПКС. При полном разрыве можно обнаружить промежуток, разделяющий связку. Связка при разрыве может иметь горбатый или S-образный вид.

При подострых разрывах могут обнаруживаться фокусы, характерные для кровоизлияний. При застарелых разрывах с рубцами сигнал мало изменен и могут быть видны только легкие изменения контура или смещение большеберцовой кости. Определяющим признаком может быть уменьшение интенсивности МР-сигнала от субхондрального слоя большеберцовой кости за счёт трабекулярного отёка.

Повреждения внутренней боковой связки

Вследствие нормального вальгусного положения колена внутренняя боковая связка более подвержена повреждениям, чем наружная.

Повреждения внутренней боковой связки делят на три клинические степени:

  • I — разрыв небольшого количества глубоких капсулярпых волокон (растяжение). Связка выглядит при МРТ нормальной по толщине и очертаниям. Повышен МР-сигнал внутри связки за счёт отёка в Т2ВИ, но жидкость может и окутывать связку.
  • II — разрыв до 50% волокон (неполный), изменённый МР-сигнал распространяется до поверхности связки. Повреждения II степени имеют черты и I и III степеней и менее точно характеризуются при МРТ.
  • III — полный разрыв. При III степени повреждения имеется полный разрыв глубоких капсулярпых и поверхностных волокон. Проявляется перерывом связки, имеющей вид тёмной полосы с утолщением её проксимального и дистального отделов и змеевидно извитыми контурами. На Т2ВИ можно точно локализовать место разрыва.

Связка может отслаиваться от места её прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. В этом случае кровоизлияние и отёк обнаруживаются медиальнее от связки.

Полные разрывы внутренней боковой связки чаще всего сопровождаются ушибами кости и трабекулярными микропереломами бедренной и большеберцовой костей. Разрывы ПКС также часто сочетаются с разрывами внутренней боковой связки и костными повреждениями.

Повреждения наружной боковой связки

Повреждения латеральных структур обнаруживаются реже, чем медиальных. Обычно возникают при тяжелой травме с варусным воздействием. Разрыв наружной боковой связки проявляется полным отсутствием или перерывом контуров. Характерен волнистый вид связки или локальные скопления жидкости. Капсулярный разрыв можно обнаружить по скоплению жидкости в окружающих мягких тканях, чаще кнаружи от сустава в области подколенной мышцы и сухожилия.

Повреждения собственной связки надколенника

Пателлярный тендинит обычно развивается в области соединения связки с надколенником. Тендинит возникает в результате хронической нагрузки и является типичным для бегунов.

Повреждение сухожилий четырехглавой мышцы и связки надколенника, кроме травмы и хронической перегрузки, может быть вторичным поражением при системных заболеваниях (гиперпаратиреоз, подагра, ревматические болезни).

Для пателлярного тендинита характерны следующие изменения:

— утолщение более 7 мм связки на уровне нижнего края надколенника; — повышение интенсивности МР-сигнала при любых импульсных последовательностях, чаще локализующееся в передней части проксимальных отделов связки; — нечёткие края особенно позади утолщённой области; — повышение интенсивности МР-сигнала от жировой подушки на Т1ВИ; — одинаковая интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ и на Т1ВИ при контрастировании в сочетании с болезнью Гоффы.

Полный разрыв собственной связки надколенника сопутствует извитой ход остаточных дистальных волокон и высокое расположение надколенника. Связка надколенника может иметь извитой вид также при наличии выпота в переднем завороте сустава и при разрыве ПКС, так как большеберцовая кость при смещении кпереди изменяет угол отхождения связки оттибиальной бугристости, изменяется и расстояние между бугристостью и надколенником.

Дистальный пателлярный тендинит отмечается при асептическом некрозе бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера). При МРТ определяется утолщение дистального отдела связки с нечеткостью контуров, имеющего повышенный МР-сигнал на Т2ВИ и при подавлении МР-сигнала от жира.

Повреждения удерживателя надколенника

Почти всегда отмечается полный или частичный разрыв внутреннего удерживателя надколенника.

Признаки:

  • отёк удерживателя надколенника,
  • удлинение удерживателя надколенника,
  • подвывих надколенника.

Литература

  1. "АТЛАС МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА" В.В.Чураянц, О.П.Филиппов, Москва 2006г.