Шваннома (невринома)

Статья написана из книги «Опухоли мозга. КТ- и МРТ-диагностика». Посмотреть/заказать >>>

Номенклатура

Опухоли черепных и параспинальных нервов. МКБ/О 9560/0 (G I). Шваннома (невринома, нейролемомма).

Определение

Акустическая шваннома (невринома, нейролеммома) - объемное образование мостомозжечкового угла (стрелки на рис.805), растущее в слуховой канал, расширяя его (стрелка на рис.806) и в полость черепа, поражающее, в основном, взрослых; двусторонние шванномы ассоциированы с нейрофиброматозом II типа.

shwannoma_1

Рис.805-806

Эпидемиология

5-10% от всех опухолей ЦНС, пик встречаемости 30-50 лет. Двусторонняя невринома VIII пары связана с нейрофиброматозом II типа

Морфология

Невринома преддверно-улиткового нерва (синонимы: шваннома, нейролеммома) представляет собой доброкачественное объемное образование, с достаточно четкими и относительно ровными контурами, расположенное по ходу VIII пары, с тенденцией к медленному экспансивному росту. По локализации акустические невриномы могут быть: внутриканальные (расположенные во внутреннем слуховом проходе), внеканальные (расположенные в мостомозжечковом углу) и смешанные (растущие в канале и в мосто- мозжечковом углу). Структура опухоли может быть кистозной, солидной и смешанного строения. Внутриканальные невриномы - сплошь солидные, а внутричерепные, как и смешанные, могут быть кистозными, солидными и кистозно- солидными. В процессе роста опухоль увеличивает объем и вызывает атрофию стенок канала от давления, расширяя внутренний слуховой проход. При достижении опухоли диаметра до 1,5-2 см, она может оказывать масс-эффект на соседние структуры, подвергая их компрессии. На МРТ солидный компонент опухоли ↓ по Т1, → или ↑ по Т2, кисты имеют жидкостный МР-сигнал. На КТ невринома → и ↓ в зависимости от строения (солидная или кистозная).

shwannoma_2

Рис.807-809

Акустическая шваннома правого мостомозжечкового угла (звёздочка на рис.807), растущая во внутренний слуховой канал (головка стрелки на рис.807) и оказывающая давление на среднюю мозжечковую ножку (стрелка на рис.808), и компремирующая IV желудочек (стрелка на рис.809).

shwannoma_3

Рис.810-812

Изоденсное образование в области левого мостомозжечкового угла, растущее во внутренний слуховой канал (головка стрелки на рис.810) и приводящее к расширению его диаметра (стрелки на рис.810). Шваннома может быть↓на КТ, если она представлена кистами, содержащими жидкость (головка стрелки на рис.811). Интраканальная шваннома правого преддверно-улиткового нерва (стрелка на рис.812). Внутричерепной опухолевый узел акустической невриномы (звёздочка на рис.812).

Невринома может иметь как солидное, так и кистозно-солидное строение.

shwannoma_4

Рис.813-815

Крупная, округлая, однородного строения невринома левого мостомозжечкового угла (рис.813). Кистозно-солидная невринома в правом мостомозжечковом углу, имеющая↓МР-сигнал по Т1 (рис.815) и↑по Т2 (рис.814), соответствующий жидкости.

При нейрофиброматозе II типа возникают двусторонние акустические шванномы.

shwannoma_5

Рис.816-818

Двусторонние, асимметричного размера (S>D) акустические шванномы (стрелки на рис.816) ассоциированные с нейрофиброматозом II типа. После контрастирования отмечается интенсивное накопление контрастного агента и обозначение их границ (головки стрелок на рис.817), а так же интенсивное контрастное усиление менингиом (стрелки на рис.818), так же ассоциированных с болезнью Реклингхаузена.

Локализация

Интраканальные невриномы растут в пределах внутреннего слухового прохода, подвергая сдавлению лицевой нерв, что отражается на клинической картине. Внутримозговые невриномы, располагаясь в области мостомозжечкового угла, растут из проксимального сегмента нерва, вызывая сдавление VIII и VII нервов, а так же смещают среднюю мозжечковую ножку, а в случае больших размеров, могут теснить ствол мозга, вызывая деформацию IV желудочка и блок ликворотока. Смешанные невриномы сочетают в себе проявления вышеописанных первых двух.

shwannoma_6

Рис.819-821

Внутриканальное образование (шваннома), локально расширяющее внутренний слуховой проход пирамиды правой височной кости (стрелка на рис.819). Интракраниальное образование в области левого мостомозжечкового угла (головка стрелки на рис.820). Внутри- и внеканальное
образование в левом мостомозжечковом углу и во внутреннем слуховом проходе (стрелки на рис.821).

shwannoma_7

Рис.822-824

Объёмное образование (невринома тройничного нерва) в средней мозговой ямке справа и в параселлярной области справа (звёздочки на рис. 822-824), охватывающее пещеристый сегмент внутренней сонной артерии (головки стрелок на рис.823, 824). Имеется экзофтальм справа (головка стрелки на рис.822).

Контрастное усиление

При контрастном усилении, шваннома интенсивно и гомогенно накапливает контрастный препарат (рис.825-827). При наличии очевидного объемного образования в мосто-мозжечковом углу, контрастирование выполняется для определения объема опухолевой массы и ее распространения. Эта информация важна для хирургического и лучевого лечения. Стоит учитывать, что в норме, неизмененный нерв не контрастируется.

shwannoma_8

Рис.825-827

Не усиливающаяся невринома

shwannoma_9

Рис.828-830

Кистозная невринома правого мостомозжечкового угла с тонкой стенкой и жидкостным содержимым, не накапливающая контраста (рис.828-830), что, однако, не означает отсутствие опухолевых клеток, а лишь свидетельствует об относительной целостности ГЭБ и её кистозной структуры.

При этом так же стоит обратить внимание на противоположный нерв, который может не вызывать подозрения из-за своих малых размеров, но накапливать контраст! Это изменение говорит о двусторонних невриномах, характерных для нейрофиброматоза II типа. При контрастировании, стенки кист накапливают контрастное вещество и ↑МР-сигнал по Т1, что говорит о наличии в них опухоли, которые так же должны быть резецированы или подвергнуты облучению.

shwannoma_10

Рис.831-833

Крупное образование в правом мосто-мозжечковом углу с распространением во внутренний слуховой канал (головка стрелки на рис.831) несомненно является невриномой, но, обратите внимание на накопление контраста в левом преддверно-улитковом нерве, без признаков объёмных образований (стрелка на рис.831). Кистозная невринома накапливает контрастный агент по периферии (головка стрелки на рис.832), что свидетельствует о сниженном кровоснабжении центральных отделов или его полном отсутствии. Участки накопления контраста в области оперативного удаления опухоли VIII нерва (стрелки на рис.833), что соответствуют развитию грануляций и реактивного контрастирования ТМО, и не могут рассматриваться, как лептоменингеальный продолженный рост, исходя из особенностей биологической природы опухоли.

Эффективность оперативного лечения и возможность отсроченного повторного возникновения опухоли на месте резекции так же оценивается по постконтрастным сканам. При отсутствии продолженного роста накопление контраста исключено, однако, в послеоперационном периоде контраст может адсорбироваться твердой мозговой оболочкой в области операционных манипуляций, что не является патологией и объясняется воспалением ТМО с расширением её сосудов.

Сочетание менингиомы и невриномы

Сочетание двух опухолей разной природы на одном участке - редкость, однако допустимая находка, если учесть обстоятельство частой встречаемости невриномы VIII пары и менингиомы.

shwannoma_11

Рис.834-836

Менингиома расположена на широком основании пирамиды височной кости (головка стрелки на рис.834) с инвазией в её толщу (стрелки на рис. 834, 835), а так же акустическая шваннома VIII пары в правом мосто-мозжечковом углу, имеющее более гетерогенное строение (звёздочки на рис.834-835) с распространением во внутренний слуховой канал. Менингиома и невринома интенсивно, относительно гомогенно, накапливают контрастный препарат (рис.836).

Дифференциальный диагноз

Менингиома мостомозжечкового угла

shwannoma_12

Рис.837-839

Менингиома и невринома представлены объёмными образованиями в области мостомозжечкового угла (головка стрелки и стрелка на рис.837 соответственно). На КТ они имеют разную плотность: менингиома↑(головка стрелки на рис.838), а невринома → или↓(стрелка на рис.838). Костные изменения: гиперостоз и склероз при менингиоме (головка стрелки на рис.839) и расширение внутреннего слухового прохода при невриноме (стрелка на рис.839).

Отличительные черты менингиомы от акустической невриномы (таб.3) [2].

Табл.3

shwannoma_13

Рис.840-842

Контрастное усиление менингиомы (головка стрелки на рис.840) и невриномы (стрелка на рис.840) интенсивное и относительно гомогенное, при этом менингиома имеет вид полукруглого образования, широким основанием обращенное к кости черепа, а невринома имеет вид округлого образования с частым контрастированием пораженного нерва (головка стрелки на рис.841), что отражает распространение опухоли по ходу нерва. Менингиома может иметь так называемый “дуральный хвост”, который отражает поражение опухолью окрестных участков твердой мозговой оболочки (головки стрелок на рис.842).

Параганглиома

Приводит к костной деструкции височной кости, хотя внутренний слуховой канал остается не измененным, распространяется в области яремного отверстия на шею и интракраниально. При селективной ангиографии интенсивно накапливает контраст с ранней артериальной до ранней венозной фазы, а после, так же быстро освобождается от него.

shwannoma_14

Рис.843-845

Параганглиома - образование в области мостомозжечкового угла с костной деструкцией и мелкими сосудами (стрелки на рис.843). Параганглиома чаще врастает в полость черепа из шейной области (головка стрелки на рис.844). Невринома представляет собой образование в полости черепа (головка стрелки на рис.845), не разрушает кость, а раздвигает, ремоделирует её, приводя к расширению внутренний слуховой проход.

Эпидермоидная киста

Холестеатомы мостомозжечковой локализации, в отличии от неврином, не расширяют внутренний слуховой канал, имеют жировую плотность на КТ, а при МРТ имеют↑интенсивность МР-сигнала на DWI (что является их отличительной чертой). После контрастирования невриномы гораздо более интенсивно накапливают контрастный препарат.

shwannoma_15

Рис.846-848

Эпидермоидная киста (звёздочка на рис.846) имеет особенность↑интенсивность МР-сигнала на DWI (головки стрелок на рис.848), при неизмененной диффузии с невриномой (стрелка на рис.848). На КТ эпидермоид имеет ликворную или отрицательную - жировую плотность (головка стрелки на рис.847), а невринома - мягкотканную или жидкостную (стрелка на рис.847).

Дифференцировать невриномы так же необходимо с:

  • метастазов,
  • гемангиом,
  • гемангиоперицитом,
  • послеоперационных фиброзных изменений,
  • арахноидальных кист

Клиническая картина, лечение и прогноз

Клиническая картина неврином проявляется медленным нарастанием снижения слуха, шумом в ухе и головокружением. На ранних стадиях общемозговых симптомов и симптомов “по соседству” может и не быть. Позднее, к слуховым и вестибулярным расстройствам прибавляется поражение рядом расположенных V и VII нервов, что приводит к мимическим нарушениям (периферическому парезу), выпадению или извращению чувствительности на лице и вкусовых чувств на проксимальных 2/3 языка со стороны образования, а так же страдает жевательная мускулатура, функция слезной и слюнной железы (усиление экскреции). При дальнейшем росте опухоли возникает мозжечковая симптоматика (нарушение походки, координации движений и статики), а при нарастании ликворного блока в поздних стадиях возникают симптомы внутричерепной гипертензии (нарушение зрения, головная боль, тошнота и рвота). Лечение зависит от размеров образования. Если размер опухоли не превышает 2,5-3см и нет выраженной симптоматики от масс-эффекта, то возможно использование направленного точечного облучения (гамма-нож, кибер-нож).

При большом размере опухоли - только хирургическая резекция. Осуществляется удаление конгломерата опухоли. В наличии возможности удалить большую массу опухоли, не травмировав нерв, осуществляется частичная резекция во избежание потери слуха и паралича мышц лица.

shwannoma_16

Рис.849-851

Послеоперационные изменения в области левого мостомозжечкового угла: киста на месте расположения опухоли (звёздочка на рис.849), а так же глиоз в левой гемисфере мозжечка (головка стрелки на рис.850) с атрофическими изменениями лепестков и расширения фиссур (стрелки на рис.851). Объёмного образования на фоне послеоперационных изменений не определяется.

shwannoma_17

Рис.852-854

Диагностика рецидива заболевания осуществляется по выявлению в области операции ранее не выявляемого образования (звёздочки на рис.852). На нативных Т2-сканах иногда можно просто не заметить образования (стрелки на рис.853) или затруднительно сделать вывод о наличии ремиссии или рецидива заболевания. В связи с этим используется Т1-нативное сканирование и Т1 с контрастированием, где отмечается накопление контраста в опухолевой ткани (головка стрелки на рис.854).

shwannoma_18

Рис.855-857

Рецидив невриномы V нерва в виде гигантской массы в средней черепной ямке справа, селлярной области, сопровождающегося компрессией височной доли (звёздочки на рис.855, 856), стволовых структур (головки стрелок на рис.855) и ростом в селлярную область (стрелки на рис.856, 857). После контрастирования (рис.856, 857) определяются границы образования и его кистозно-солидная структура.

Прогноз благоприятный, относительно продолжительности жизни, но существенно нарушает ее качество в виду частоты таких осложнений, как односторонний паралич лицевого нерва, одностороннее отсутствие слуха и слюнотечение. Рецидивы не часты, однако случаются, если опухоль не была удалена целиком. Рецидив оценивается по сравнению исследований, произведенных непосредственно после операции, с плановыми, контрольными исследованиями или при возникновении клинической симптоматики. Отмечается объемное образование на месте послеоперационных кистозно- глиозных изменений, которого не было после операции. КТ малоинформативно для диагностики рецидивов.

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Список используемой литературы

  • Б.В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга - СПб: ООО ”Издтельство ФОЛИАНТ”, 2006г-336с.

  • В.Н. Корниенко и И.Н.Пронин Диагностическая нейрорадиология Москва 2009г. 0-462.

  • Abdullah ND, Mathews VP (1999) Contrast issues in brain tumor imaging. Neuroimaging Clin North Am 9(4):733–749 Abul-kasim K,

  • Thurnher MM, Mckeever P et-al. Intradural spinal tumors: current classification and MRI features. Neuroradiology. - 2008;50 (4): 301-14.

  • Agrawal V, Ludwig N, Agrawal A et-al. Intraosseous intracranial meningioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (2): 314-5

Похожие статьи



The following examinations link to this page:
1835
  1708
  1707
  1502
  1230
  496
  206
  3661
  2174
  2173
  1708
  1967
  2517
  381
  547
  3656
  3049
  1967
  1240
  1230
  3473
  3430
  1834