Диффузная астроцитома

Статья написана из книги «Опухоли мозга. КТ- и МРТ-диагностика». Посмотреть/заказать

Определение

Диффузная астроцитома - инфильтративная опухоль без четких границ в действительности, при относительной четкости границы макроскопической картины, распространенность ее клеток шире, медленно, однако неуклонно прогрессирующая до анапластической формы, поражающая любые отделы ЦНС, реже ствол мозга и затылочные доли.

diffuse_astrocytoma_1

Эпидемиология

3,6-5,6% от всех опухолей ЦНС. 10-15% от всех глиом. Возрастной интервал встречаемости – преобладает среди взрослого населения, 10% у пациентов моложе 20 лет. Пиковый возраст - 35 лет, однако, также описывают два пика: 6-12 лет и 26-46 лет.

Морфология

Диффузная астроцитома характеризуется относительно однородной зоной ↑МР-сигнала по Т2 и Flair,↓МР-сигнала по Т1. На КТ проявляется участком гомогенной или почти гомогенной структуры ↓плотности, а так же может быть → веществу мозга. Макроскопически опухоль представляет собой четко очерченный участок, что не соответствует истинным размерам опухоли. Распространенность на микроскопическом уровне выходит за пределы ее видимой границы. Для диффузная астроцитома не характерен перифокальный отек. Масс-эффект может быть минимальным.

diffuse_astrocytoma_2

Участок диффузного поражения опухолью в правой лобно-височной области и частично базальных ядрах справа с относительно четкими границами (звёздочки на рис.132-134), без перифокального отёка, однако с нерезко выраженным масс-эффектом (головка стрелки на рис.132) в виде сдавления желудочковой системы.

diffuse_astrocytoma_3

В строме фибриллярной астроцитомы кровоизлияния не типичны (звёздочка на рис.135) и нет ограничения диффузии - не измененный МР-сигнал на DWI в правой лобной доле (рис.136), плотности на КТ↓или равна нормальной ткани мозга (головки стрелок на рис.137).

Классический вид фибриллярной астроцитомы исключает наличие кровоизлияний и некроза, но могут встречаться кисты и редко - петрификаты (10-20% случаев) [42,58,103,104,112,182,190,191]. DWI без существенных изменений [48].

diffuse_astrocytoma_4

Кистозная дегенерация в строме опухоли проявляется наличием полостей, содержащих жидкость, близкую по МР-сигналу (стрелки на рис.138-140) и плотности на КТ к спинномозговому ликвору (головка стрелки на рис.140).

Встречаются множественные поражения.

diffuse_astrocytoma_5

Одновременное асимметричное поражение в области базальных ядер с обеих сторон (головки стрелок на рис.141). Участки поражение височно-затылочной и теменной долей разных полушарий у одного пациента (головки стрелок рис.142,143).

Локализация

Опухоль поражает любой отдел центральной нервной системы (полушария, подкорковые ядра, ствол, мозжечок и спинной мозг), однако, редко локализуется в затылочных долях. Расположение и распространение опухоли не соответствует сосудистым бассейнам мозговых артерий [2].

diffuse_astrocytoma_6

Процесс в медиальном отделе лобной доли (головки стрелок рис.144). В области полюса левой лобной доли (головки стрелок рис.145). Обширное поражение, затрагивающее лобную долю и базальные ганглии (стрелки на рис.146).

diffuse_astrocytoma_7

Опухоль диффузно поражает лобную долю и базальные ядра слева (звёздочка на рис.147). Процесс в лобной доле, базальных ядрах и в островке справа (стрелки на рис.148). Опухоль находится в височной доле и базальных ядрах справа (головки стрелок рис.149).

diffuse_astrocytoma_8

Астроцитома с кистой в строме, поражает кору островковой и височной доли (головки стрелок на рис.150). Очаговое поражение базальных ядер слева (стрелка на рис.151). Опухоль находится в височной доле слева (головки стрелок на рис.152).

diffuse_astrocytoma_9

Процесс в лобно-теменной области (головки стрелок на рис.153). Поражение теменной доли справа (стрелка на рис.154). Опухоль теменно-височной области слева (стрелки на рис.155).

diffuse_astrocytoma_10

Локализация астроцитомы в подушке таламуса (головки стрелок рис.156,157). Поражение в медиальном отделе таламуса и базальных ядрах справа (головка стрелки на рис.158).

diffuse_astrocytoma_11

Двустороннее поражение таламусов фибриллярной астроцитомой (звёздочки на рис.159). Астроцитома, локализующаяся в мосте мозга (звёздочка на рис.160). Одностороннее диффузное массивное образование в левом таламусе (звёздочка на рис.161).

diffuse_astrocytoma_12

Фибриллярная астроцитома глазницы, поражающая зрительный нерв на протяжении и вызывающая экзофтальм (звёздочки на рис.162-164).

Спинальные астроцитомы

Астроцитомы спинного мозга имеют вид инфильтративно растущих образований, нарушающих ликвороток, вызывая обструкцию спинального канала и, иногда, вызывающие гидромиелию. Контрастное усиление пятнистое, гетерогенное и слабо интенсивное.

diffuse_astrocytoma_13

Образование в центральном канале спинного мозга (головки стрелок рис.165-167) с гидромиелией спинного мозга (стрелки рис.165-167).

Спинальные астроцитомы так же могут иметь диффузный рост, несколько увеличивая диаметр спинного мозга, без нарушений ликвородинамики, без гидромиелии и без признаков контрастного усиления.

diffuse_astrocytoma_14

Астроцитома, диффузно поражающая спинной мозг (стрелки рис.168,170) не накапливающая контраст (рис.169-170).

Может наблюдается смешанное кистозно-солидное строение опухоли. При оперативной доступности опухолевого компонента его удаляют, если операция не угрожает инвалидностью.

diffuse_astrocytoma_15

Кистозно-солидная астроцитома спинного мозга (стрелки на рис.171-172) и послеоперационное МРТ этого же больного (рис.173). Кровоизлияния почти не встречаются. Костными изменениями не сопровождаются, так как имеет относительно быстрые темпы роста.

diffuse_astrocytoma_16

Диффузная астроцитома спинного мозга, значительно раздувающая поперечник спинного мозга (звёздочки на рис.174-176).

Контрастное усиление

Возможно минимальное контрастирование или его полное отсутствие, что говорит о сохранном ГЭБ, однако это совсем не означает доброкачественность этого образования, или характеризует это процесс, как не опухолевый рост.

diffuse_astrocytoma_17

После внутривенного контрастного усиления - накопление контрастного агента отсутствует (рис.177-179).

diffuse_astrocytoma_18

В кистозных астроцитомах так же отсутствует накопление контрастного агента после контрастного усиления (рис.180-182).

Появление зон с контрастным усилением характеризует увеличение степени анаплазии контрастированных участков [2].

diffuse_astrocytoma_19

Зоны повышения МР-сигнала по Т1 (головки стрелок рис.183-185), свидетельствуют о локальном нарушении целостности ГЭБ и нарастании клеточной атипии.

Биологическое поведение и динамическое наблюдение

Диффузные астроцитомы в литературе могут быть описаны как “астроцитомы низкой степени злокачественности” или как “доброкачественные астроцитомы”. По наблюдению за опухолями этой группы оказывается, что все они в своем развитии увеличивают степень анаплазии и дедифференцируются в опухоли с более высокой гистологической степенью градации по злокачественности: сначала до анапластической астроцитомы, а потом до глиобластомы, что является последовательной цепью в сценарии развития большинства глиом. Таким образом, данный класс опухолей является потенциально злокачественным, хоть и не имеет типичных признаков в этой стадии при микроскопии. Фибриллярная астроцитома в отношении других диффузных астроцитом имеет наиболее доброкачественное течение.

diffuse_astrocytoma_33

При динамическом анализе на серии наблюдений за опухолью с двусторонним поражением таламусов и моста мозга очевидно увеличение размеров образований, а так же развитие заместительной гидроцефалии на фоне атрофии мозгового вещества в силу опухолевой прогрессии и последствий лечения (рис.186).

Увеличение степени анаплазии

Появление перифокального отека, увеличение размеров, проявление масс-эффекта характеризует увеличение степени злокачественности опухоли и перерождение ее в анапластическую астроцитому. С увеличением злокачественности опухоль увеличивает клеточность своей стромы, что приводит к ограничению диффузии, отражающемуся на DWI и картах ADC.

diffuse_astrocytoma_20

При первом исследовании выявляется участок диффузного поражения в височно-затылочной области справа (головки стрелок на рис.187), а так же ограничение диффузии в области поражения (стрелка на рис.188). Кровоизлияний в строме опухоли нет (рис.189).

diffuse_astrocytoma_21

На исследовании, выполненном через 2,5 месяца определяется увеличение объёма опухоли (головки стрелок рис.190), усиление интенсивности МР-сигнала на DWI (головки стрелок на рис.191), участки кровяного пропитывания (стрелка рис.192), появление участков контрастирования и усиление уже имевшихся (головки стрелок на рис.192).

Дифференциальный диагноз

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу >>>

Территориальный ишемический инсульт, возникающий из-за тромбоза или эмболии, приводит к возникновению цитотоксического отёка строго в пределах бассейна кровоснабжения соответствующей артерии. Астроцитома не соблюдает анатомическую топографию зон кровоснабжения. Инсульт в первые часы возникновения резко ограничивает диффузию и проявляется повышенным МР-сигналом на DWI, а так же зона инфаркта накапливает контраст при внутривенном усилении примерно с 3-го дня и может контрастироваться вплоть до 3-ей недели характерным гиральным типом. При выполнении МР-ангиографии у инсульта с наличием артериального тромбоза визуализируется выпадение сигнала от тока крови.

diffuse_astrocytoma_22

Область ишемического инсульта имеет схожие с диффузной астроцитомой характеристики МР-сигнала по Т2 и Flair (головки стрелок рис.193). В подострой фазе область ишемического инсульта накапливает контрастный агент по гиральному типу (стрелки на рис.194). На DWI область ишемического инфаркта имеет МР-сигнал существенно выше, чем область поражения фибриллярной астроцитомы (стрелки на рис.195). В случае с территориальным инфарктом на фоне атеротромбоза или эмболии на МРА будет визуализироваться отсутствие кровотока по магистральной артерии (головка стрелки на рис.195).

При динамическом МРТ и КТ наблюдении зона инсульта эволюционирует в участок энцефаломаляции, а в дальнейшем в кисту, заполненную цереброспинальным ликвором и глиозным валом по периферии. Фибриллярная астроцитома при оценке в динамике увеличивает размеры зоны поражения и приобретает признаки анапластической астроцитомы. Фибриллярная астроцитома не накапливает контраст, однако, может ограничивать диффузию, создавая сложности дифференциальной диагностики с инфарктом в первые 3 дня.

diffuse_astrocytoma_23

Фибриллярная астроцитома в правой височной и островковой доле в виде участка без чётких контуров, симулирующего инсульт (головки стрелок на рис.196), не накапливающая контрастный препарат (рис.197) и длительное время сохраняющаяся без динамики. Через 1-2 месяца после ишемического инсульта в пораженной области будет визуализироваться участок энцефаломаляции с исходом в кистозно-глиозные изменения (стрелки на рис.198).

Анапластическая астроцитома >>>

Анапластическая астроцитома на макроскопическом уровне имеет выраженный перифокальный отек, масс-эффект и достаточно хорошо накапливает контрастный агент, а иногда встречаются и кровоизлияния в опухоль. В некоторых случаях провести дифференциальный диагноз крайне затруднительно в виду прогрессирующей эволюции низкосортной атроцитомы в анапластическую, что всегда неизбежно.

diffuse_astrocytoma_24

Кистозная анапластическая астроцитома в левой височной доле (звёздочка на рис.199,200), окруженная перифокальным отеком (головки стрелок рис.199,200) и интенсивно накапливающая контрастный препарат (стрелки на рис.201).

Олигодендроглиома >>>

По МРТ морфология астроцитомы и олигодендроглиомы практически не оставляет шансов верного решения, однако на КТ в олигодендроглиомах в 90% случаев обнаруживаются обызвествления.

diffuse_astrocytoma_25

Интенсивность МР-сигнала по Flair и структура опухоли у фибриллярной астроцитомы и олигодендроглиомы может быть очень схожа (головки стрелок на рис.202,203), однако олигодендроглиома часто содержит обызвествления, которые хорошо выявляются на КТ (стрелка на рис.204) и могут быть заметны на Т2*.

Вирусный энцефалит >>>

Вирусный энцефалит сопровождается воспалительно-некротическим процессом с кровоизлияниями отеком и некрозом, чаще локализующийся в височной доле, не редко двусторонний, при контрастном усилении - накопление агента приводит к повышению МР-сигнала в области борозд. Клиническая картина сопровождается температурой и нарушением сознания.

Церебральный глиоматоз

В классификации опухолей мозга по гистотипам от 2016г. церебральный глиоматоз рассматривается как далеко зашедшая форма диффузной астроцитомы. Таким образом, дифференциальная диагностика якобы не требуется, однако, всё же не ясно каким образом некоторые из форм диффузной астроцитомы при небольшом размере подвергаются анапластическому вырождению, а другие поражают сразу большие участки головного мозга с длительной статичностью, приводя к картине обширных участков поражения.

diffuse_astrocytoma_26

Глиоматоз мозга - обширное поражение за счёт глиальной пролиферации, покрывающее не менее 2х долей (звёздочки на рис.208,209). Пораженные участки не накапливают контрастный агент (рис.210).

Церебральный глиоматоз не имеет сколько-нибудь определенного опухолевого узла, а лишь участки более сгущенной концентрации опухолевых клеток, не имеет кист и обладает минимальным масс-эффектом. Контрастирование в обоих случаях отсутствует. Глиоматоз мозга встречается гораздо реже астроцитом и предпочитает пожилых людей, в то время как диффузные астроцитомы поражают преимущественно молодых и людей среднего возраста.

Гидромиелия

Гидромиелия (сирингомиелия) - расширение центрального канала спинного мозга в следствии нарушения ликвородинамики, вызванного стенозом позвоночного канала или сужением большого затылочного отверстия. Сирингомиелия часто ассоциирована с аномалией Киари I типа. При выраженном расширении центрального канала возникает выраженная атрофия спинного мозга. Объёмного компонента при гидромиелии нет, контрастирование не наблюдается.

diffuse_astrocytoma_27

Сочетание аномалии Киари I типа (стрелки на рис.211,213) и сирингомиелии - расширение центрального канала спинного мозга на фоне ликвородинамических нарушений (звёздочки на рис.211). Гидромиелия может быть на столько выраженной, что спинной мозг будет представлять собой полую трубку с тонкой стенкой (головки стрелок рис.212), однако может быть и не выраженной (головки стрелок на рис.213).

При диффузно растущей астроцитоме спинного мозга так же может быть расширение центрального канала, однако имеется накопление контраста в ткани опухоли. Расширение центрального канала не выраженное, нет признаков атрофии спинного мозга на уровне поражения.

diffuse_astrocytoma_28

Астроцитома спинного мозга сопровождается повышение МР-сигнала по Т2 от участка спинного мозга, симулирующее расширение центрального канала при сирингомиелии (головки стрелок на рис.214). После в/в усиления отмечается накопление контраста в зоне поражения (стрелки на рис.215-216).

Клиническая картина, лечение и прогноз

В клинической картине опухоли кроме общих симптомов (головной боли и др.) доминирует судорожный синдром, а так же очаговый неврологический дефицит, соответствующий локализации поражения. При увеличении размеров опухоли и аксиальном ее положении может возникать ликворный блок с развитием гидроцефалии. Так же возможны ментальные нарушения и расстройства личности.

diffuse_astrocytoma_29

На фМРТ показана зона двигательного центра левой руки в прецентральной извилине правого полушария (головки стрелок на рис.217-219) и расположение инфильтративно растущей опухоли в правой теменной доле одноименного полушария (стрелки на рис.217-219).

Лечение: резекция, лучевая и химиотерапия, в зависимости от размеров опухоли, ее расположения (прорастания корковых центров) и общего состояния пациента, а так же сопутствующей патологии. Прогноз всегда плохой в связи с неуклонно прогрессирующем течением заболевания и слабо реагирующим на лечение, но относительно продолжительности жизни, диффузные астроцитомы более благоприятны, чем анапластические формы и глиобластома. Средняя продолжительность жизни от 7 до 10 лет [48].

При планировании хирургической резекции используется функциональная МРТ с целью картирования зон проекционных нервных центров (моторной зоны руки, ноги, центра речи и т.д.). В виду отсутствия тотальной резекции опухоли, проводится её частичное удаление, при этом целесообразно сохранение корковых зон моторных центров, чтобы избежать осложнений оперативного лечения, таких как гемиплегия.

Оценка исследований послеоперационных изменений

Фибриллярная астроцитома височной и инсулярной области, подвергнутая частичному иссечению. В зоне опухоли определяется кровоизлияние, которое отличается от продолженного роста при сравнении сканов до и после контрастирования. Накопление контрастного препарата в оболочке мозга над опухолью связано с ее повреждением при формировании хирургического доступа и отражает грануляции, активно адсорбирующие контраст, но не свидетельствует о распространении опухолевых клеток.

diffuse_astrocytoma_30

Область оперативной резекции диффузной астроцитомы (головки стрелок на рис.220). Участки↑плотности на КТ (стрелки на рис.222) и↑МР-сигнала по Т1 на МРТ (головка стрелки на рис.221) свидетельствуют о кровяном пропитывании и формировании грануляций. Контрастное усиление в области оперативного удаления опухоли (стрелки на рис.221) говорит о не сформированном ГЭБ в области оперативного лечения и не может трактоваться, как остаточная ткань опухоли, так как контрастирование до операции не отмечалось. Воздух в области операционных изменений - свидетельство недавней операции (звёздочка на рис.222).

При оперативном лечении удаляется часть опухоли, так как полная резекция может привести к поражению нервных центров, а так же это связано с трудностью определения границ опухоли. Следует заметить, что для оценки эффективности оперативного лечения, контрастирование целесообразно проводить в течении первых 3-5 дней, так как после этого срока накапливать контрастный препарат будут грануляции и симулировать остаточную ткань опухоли. Это справедливо только для тех опухолей, которые адсорбировали контраст и до операции. В случае с диффузной астроцитомой послеоперационное усиление не дает клинически значимой информации и не может трактоваться, как продолженный рост или усиление атипии.

diffuse_astrocytoma_31

Участки опухолевой инфильтрации - зоны повышения МР-сигнала (головки стрелок и звёздочки на рис.223,224). Послеоперационная киста в левой височной доле (звёздочка на рис.225). Опухоль не накапливает контраст (рис.225).

ПЭТ диагностика и дифференциальная диагностика

ПЭТ с 18F-ФДГ при глиомах

77_brain_tumour_pet

Слева диффузная астроцитома с признаками гипометаболизма, справа - глиобластома, демонстрирующая выраженный гиперметаболизм.


Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Литература

  • Б.В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга - СПб: ООО ”Издтельство ФОЛИАНТ”, 2006г-336с.

  • В.Н. Корниенко и И.Н.Пронин Диагностическая нейрорадиология Москва 2009г. 0-462.

  • Abdullah ND, Mathews VP (1999) Contrast issues in brain tumor imaging. Neuroimaging Clin North Am 9(4):733–749 Abul-kasim K,

  • Thurnher MM, Mckeever P et-al. Intradural spinal tumors: current classification and MRI features. Neuroradiology. - 2008;50 (4): 301-14.

  • Agrawal V, Ludwig N, Agrawal A et-al. Intraosseous intracranial meningioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (2): 314-5

  • Презентация "Позитронно-эмиссионная томография в неврологии и нейроонкологии" ИНСТИТУТ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА им. Н.П.Бехтеревой РАН автор Е.С. Малахова.

    Скачать презентацию >>

Похожие статьи



The following examinations link to this page:
1841
  1550
  768
  448
  367
  583