Клиническая картина, лечение и прогноз при метастазах в мозг

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевания, пациенты с метастатическими опухолями мозга, как правило, бессимптомны. Когда опухоли увеличиваются в размерах и развивается отёк - появляются симптомы [48]. Симптомы включают: головные боли, судороги, изменения психического состояния, атаксию, тошноту, рвоту и нарушение зрения. Тем не менее, у 10% пациентов процесс может протекать бессимптомно [178].

Лечение

Симптоматическое лечение: кортикостероиды могут ограничить проявления перитуморального отека. Гиперосмолярные агенты (например маннит) могут быть предоставлены для уменьшения ВЧД, а противосудорожные препараты для предотвращения эпиприпадков. Недавно метилфенидат и донепезил были использованы для улучшения сознания, настроения и качества жизни.

Лучевая терапия (облучение всего мозга или стереотаксическое облучение для уменьшения массы образования), химиотерапия, а так же хирургическое удаление, - призваны продлить выживание и смягчить симптомы. В основном, химиотерапии поддаются метастазы мелкоклеточного рака легких и рака молочной железы [193].

Прогноз

Пациенты с крупными метастазами в головной мозг, как правило, имеют среднюю выживаемость в один месяц без лечения. При лечении, выживаемость увеличивается, но она по-прежнему не велика. Средний возраст выживания по-прежнему, меньше одного года, хотя, у некоторых пациентов с одиночными метастазами встречается большая продолжительность жизни.

47

Рис.1787-1789

Последствие успешного хирургического и лучевого (гамма-нож) лечения метастаза с исходом в кальцинат (рис.1787, 1788). Участок глиозных изменений в правой затылочной доле (головка стрелки на рис.1787), и, выявляемый на КТ петрификат (стрелка на рис.1788) - последствие успешного стереотаксического лучевого лечения. Участки свода черепа после костно-резекционнтой трепанации у того же пациента (головки стрелок на рис.1789). Облучение всего мозга может осложняться развитием лучевого некроза, который проявляется повышением интенсивности МР-сигнала от белого вещества полушарий большого мозга по Т2, Flair и DWI (рис.1790-1792).

48

Рис.1790-1792

Хирургическое лечение используется в случаях крупного солитарного метастатического узла, удаление которого приведёт к излечению, и не создаст осложнений, которые позволит избежать лучевая терапия. Резекция всегда оправдана при очаге более 3см в диаметре, при лёгкой доступности и при наличии обширного перифокального отёка. Удаление метастаза головного мозга проводится in toto (целиком), по возможности, даже с резекцией части околоочагового вещества мозга.

Резекция в целом, очевидно, невозможна при больших крупных поражениях, которые имеют более высокую склонность к местному рецидиву и, в этих случаях, желательно дополнительное облучение [193].

49

Рис.1793-1795

Крупный солитарный солидный метастаз в правой теменной доле (стрелки на рис.1793), окруженный обширным перифокальным отёком (головки стрелок на рис.1794), интенсивно накапливающий контрастный препарат (головки стрелок на рис.1795), определяющий отсутствие мелких метастазов. Последствие радикального хирургического удаления солитарного метастаза в правой теменной доле головного мозга с проведением костно-пластической трепанации черепа (головки стрелок на рис.1796) и формированием полости (звёздочка на рис.1796), заполненной цереброспинальным ликвором и кровью, между которыми имеется уровень, указывающий на различные фазы и неоднородность состава жидкости в послеоперационной полости (головка стрелки на рис.1797). Имеется регресс перифокального вазогенного отёка (стрелки на рис.1797).

Контрастное усиление не обнаруживает участков усиления в области операционной кисты (головка стрелки на рис.1798), однако имеется яркий сигнал от содержимого кисты, обусловленный послеоперационным кровоизлиянием в её полость (звёздочка на рис.1798), а так же накопление контрастного препарата в области твёрдой мозговой оболочки по конвексу правой теменной доли, что связано с грануляционной тканью и расширенными сосудами (стрелки на рис.1798).

50

Рис.1796-1798

Хирургическое лечение показано при инфратенториальном поражении с угрозой развития обструктивной гидроцефалии, и может рассматриваться даже при сложной локализации, например, в пинеальной области, где резекция немедленно восстановит ликворные пути [193].

В качестве альтернативы хирургического лечения часто используется стереотаксическая радиохирургия [193].

Показания к стереотаксической радиохирургии:

  • очаги идеальной сферической формы,
  • при размере менее 3см в диаметре,
  • общее количество очагов не более 30-45 штук.

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована в сочетании с открытой хирургией [193] или лучевой терапией всего мозга [193].

Облучение всего мозга (на линейном ускорителе) проводится, когда имеет место широкая распространенность заболевания и нет другого выбора, однако, при этом могут быть серьёзные нейрокогнитивные последствия [193].

Морфология метастазов в головной мозг

подробнее >>>

Метастазы - очаги периферического распространения злокачественной опухоли с характерными чертами округлого образования, множественности поражения, перифокального отёка и масс-эффекта.

Локализация метастазов в мозге

подробнее >>>

Локализуются в любом отделе ЦНС: супра- (80%) и инфратенториально (20%),субкортикально, в глубинных отделах, в САП и субэпендимарно [88]. Наиболее часто поражается лобная и теменная доля [48].

Контрастное усиление метастазов

подробнее >>>

На сегодняшний день Т1 с контрастным усилением представляет собой лучший метод для обнаружения метастазов в головном мозге [4, 27, 151].

Источники метастазов в мозг

подробнее >>>

  • карцинома легкого (50%),
  • меланома кожи (30-40%),
  • карцинома молочной железы (18-30%),
  • рак почки,
  • щитовидной железы,
  • желудочно-кишечного тракта,
  • мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика метастазов

подробнее >>>

Дифференциальная диагностика должна проводиться со всеми очаговыми и объемными поражения головного мозга.

Похожие статьи