Подагра

Эпидемиология

Болезнь преобладает среди мужчин (20:1), первый приступ обычно возникает на 5-м десятке лет жизни, хотя начало заболевания возможно в любом возрасте, у женщин болезнь начинается в постменопаузе.

Патогенез

Гиперурикемия — отличительный признак заболевания. Отложение кристаллов уратов возникает в околосуставных мягких тканях, суставах и костях, вызывая воспаление и разрушение. Болезнь вызывает избыточная продукция мочевой кислоты или снижение почечной экскреции уратов.

Стадии:

  1. Асимптоматическая гиперурикемия.
  2. Острый подагрический артрит: моноартикулярные или полиартикулярные приступы, проявляющиеся болью, болезненностью и отеком, но обычно без рентгенографических изменений со стороны костей.
  3. Хроническая подагра с образованием тофусов: в конечном счете развивается более чем у половины пациентов с рецидивирующими острыми приступами.

Локализация

Типично моноартикулярное или асимметричное полиартикулярное поражение.

  • стопы: наиболее характерно поражение I плюснефалангового сустава с эрозиями, часто расположенными на медиальной или дорсальной поверхности головки I плюсневой кости. Также могут поражаться другие плюснефаланговые, межфаланговые, предплюсне-плюсневые и межпредплюсневые суставы.
  • кисти: чаще всего поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, но пястно-фаланговые суставы и запястье также могут поражаться.
  • локтевой сустав: двусторонний локтевой бурсит с эрозивными и пролиферативными изменениями в прилежащих участках локтевого отростка фактически являются патогномическими.
  • коленные суставы.
  • крестцово-подвздошные суставы

Морфология

Эрозии, вызванные тофусами, могут быть внутрисуставными, околосуставными или на значительном расстоянии от сустава и обычно окружены склерозированной границей, что дает перфорированный вид. Над эрозированным тофусом могут образовываться приподнятые костные спикулы, формируя признак «нависающего края», что обнаруживают почти в половине случаев и что крайне характерно. Пролиферация костной ткани иногда может вызывать булавовидное утолщение головок пястных и плюсневых костей и фаланг («грибовидные»), увеличение шиловидного отростка локтевой кости и утолщение диафизов. Тофусы типично выглядят как эксцентрические околосуставные, дольчатые мягкотканные образования, иногда содержащие кальцифицированные отложения.

gout_1

А.Подагра. Четко определяемые эрозии с мелкими костными спикулами в сочетании с мягкотканным образованием в дистальном межфаланговом суставе. Типично отсутствие остеопороза и сужения суставной щели.

В. Подагра. Крупная эрозия с образованием костной ткани в значительном количестве по медиальной поверхности головки и шейки I плюсневой кости без вовлечения суставной поверхности прилежащего сустава. В других плюсневых костях и в области межфаланговых суставов большого пальца стопы только минимальные эрозивные/кистозные изменения.

gout_2

А. Подагра. Крупный тофус (стрелки) со склерозированным краем в надколеннике. Сужение суставной щели с мелкими эрозиями и субхондральными кистами и реактивным склерозом в медиальном отделе коленного сустава.

В. Подагра. Четко отграниченные эрозии различного размера и крупные кисты с или без склерозированных краев в дистальной части большеберцовой кости, латеральной лодыжке и таранной кости.

Дифференциальная диагностика

  1. Внутрикостные кальцифицированные тофусы могут имитировать энхондромы в кисти.
  2. БОКДПК иногда сопровождается проявлением хондрокальциноза менисков коленного сустава, лобкового симфиза и треугольного хряща запястья.
  3. Остеонекроз — еще одно сопутствующее осложнение

Комментарии

Вторичная подагра редко приводит к рентгенографически видимой артропатии, сопровождает миелопролиферативные заболевания, являясь следствием их лечения, и хроническую почечную недостаточность.

Синдром Леша—Нихена: Х-сцепленная ферментная недостаточность метаболизма мочевой кислоты, проявляющаяся задержкой психического развития, сопровож дается самоампутацией (кончиков пальцев), подагрическими эрози ями и задержкой развития скелета.

Свинцовая подагра — осложнение хронического отравления свинцом, вызванное загрязнением алкогольных напитков.

Болезнь накопления гликогена I типа также может сопровождаться подагрическим артритом.