Опухоли мягких тканей шеи

Доброкачественные опухоли

Липомы

В полости носа и носоглотке липомы встречаются редко. Это опухоли с четко очерченными контурами и экспансивным ростом. Многие липомы имеют тонкую фиброзную капсулу и септы.

Морфология

Липомы обычно имеют высокую интенсивность Т1в-сигнала и среднюю или умеренную интенсивность Т2в-сигнала. При КТ отмечаются сильно отрицательные значения ослабления рентгеновских лучей (примерно -100 HU).

Потеря интенсивности при ИП с подавлением сигнала от жировой ткани подтверждает диагноз липомы. Негомогенная интенсивность сигнала от жировой ткани и усиление после введения контрастного средства могут означать саркоматозную трансформацию липомы.

Распространенные скопления жировой ткани с септами обнаруживаются при болезни Маделунга. Болезнь Маделунга - врожденное заболевание, проявляющееся множественными симметричными липомами в верхней части спины, шеи и плеч.

Эпидермоиды и дермоиды

Эпидермоиды возникают из включений плоскоклеточного эпителия, тогда как дермоиды содержат также различные придатки кожи и жировую ткань.

Морфология

При эпидермоидах обнаруживается низкая интенсивность Т1в-сигнала и высокая интенсивность Т2в-сигнала (неоднородно эквивалентно жидкости) подобно сигналу от ЦСЖ. Доминирующей чертой дермоида является сигнал от жира.

Доброкачественные опухоли гортаноглотки

Встречаются редко. Примерами их могут быть:

  • аденомы мелких слюнных желез;
  • липомы, которые могут также возникать и в гортани.

Узелки на голосовых складках представляют собой часто встречающиеся доброкачественные изменения, которые не являются истинными опухолями и не требуют оценки посредством томографии.

Папилломы и папилломатоз наблюдаются преимущественно у детей и могут образовывать распространенные интраларингеальные полипоидные опухоли. Несмотря на доброкачественное гистологическое строение,возможны рецидивы.

Другие доброкачественные опухоли, поражающие гортань:

  • гемангиомы;
  • лейомиомы и рабдомиомы;
  • нейрогенные опухоли;
  • хондромы.

Хондромы, которые возникают из хрящевого остова гортани, лучше всего оцениваются посредством КТ благодаря кальцифицированному матриксу этих опухолей. Некоторые из них могут подвергаться малигнизации с развитием хондросаркомы.

Приобретенные кисты слюнных желез

К неопухолевым кистозным образованиям относятся врожденные кисты, а также приобретенные кисты слюнных желез, наиболее часто наблюдаемые в подъязычных и подчелюстных железах. Они обычно являются результатом обструкции протоков камнем, воспалительными стриктурами или травмы (ретенционные кисты).

Более часто поражаются подчелюстные железы. Ретенционные кисты в подъязычной железе называются ранулами. «Погруженная ранула» возникает вследствие разрыва стенки ранулы и образования псевдокисты, которая распространяется в подбородочное пространство через щель в челюстно-подъязычной мышце.

Морфология

Эти кисты обнаруживают высокую гомогенную интенсивность Т2-сигнала и низкую интенсивность Т1-сигнала. Может наблюдаться тонкая кайма контрастного усиления.

Плеоморфная аденома

Наиболее частая опухоль слюнных желез - это доброкачественная смешанная опухоль, или плеоморфная аденома, которая обычно выявляется в околоушной железе. В большинстве случаев это солитарное поражение с закругленными четкими контурами.

Морфология

Интенсивность сигнала от этих опухолей на Т1 в-изображениях колеблется от низкой до средней, а на Т2в-изображениях - от средней до высокой. Сигнал от крупных опухолей более гетерогенный вследствие некроза, обызвествлений и внутриопухолевых кровоизлияний.

Сигнал от плеоморфной аденомы слегка усиливается после контрастирования, и усиление более негомогенное в крупных опухолях. Относительно часто плеоморфная аденома подвергается малигнизации на протяжении длительных сроков наблюдения. Особенно подозрителен на озлокачествление низкий Т2в-сигнал.

Цистаденолимфома (опухоль Вартина)

Цистаденолимфома - вторая по частоте опухоль околоушной железы. Она часто бывает двусторонней.

Морфология

Солидная цистаденолимфома похожа на плеоморфную аденому низкой интенсивностью Т1-сигнала и высокой интенсивностью Т2в-сигнала, но часто отличается наличием кистозного компонента.

Нейрогенные опухоли

К ним относятся главным образом нейрофибромы и невриномы, которые чаще всего возникают из блуждающего нерва, подъязычного нерва, симпатических нервных волокон и мелких периферических двигательных и чувствительных ветвей. Невриномы блуждающего нерва имеют тенденцию расти по ходу главных кровеносных сосудов шеи.

Морфология

Опухоли нервных стволов имеют среднюю интенсивность Т1в-сигнала и высокую интенсивность Т2в-сигнала. Сигнал от них усиливается после введения контрастного средства, часто обнаруживая негомогенность, обусловленную кистозными изменениями.

Параганглиомы

Опухоли яремного гломуса развиваются в основании черепа, в то время как опухоли вагуспого гломуса и каротидиого тела располагаются в области шеи. Опухоли каротидиого тела обычно находятся в области бифуркации общей сонной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Опухоли вагуспого гломуса локализуются сзади от главных шейных сосудов, смещая их кпереди.

Морфология

При параганглиомах на Т2в-изображениях отмечается картина «соли с перцем», обусловленная «пустотами» сигнала за счет многочисленных опухолевых сосудов внутри гиперинтенсивного образования. Сигнал от гломусной опухоли интенсивно усиливается после введения контрастного средства.

Аденомы околощитовидных желез представляют диагностическую проблему, поскольку могут иметь эктопическую локализацию в шее или в переднем средостении и их трудно отличить от лимфатических узлов. В этом случае дополнительную информацию могут обеспечить радионуклидные исследования.

Зоб, аденома щитовидной железы

Морфология

Узловой или диффузный зоб часто может иметь сильно гетерогенный сигнал с преобладанием сигнала высокой интенсивности на Т1 и негомогенной интенсивностью на Т2. Могут обнаруживаться признаки кровоизлияний, обызвествлений и кист, которые обычно дают высокоинтенсивный Т1-сигнал (благодаря кровоизлияниям или высокому содержанию коллоида в кистах).

Аденомы щитовидной железы - отграниченные, часто солитарные опухоли, гиперинтенсивные на Т2в-изображениях и обнаруживающие заметное контрастное усиление.

МРТ при зобе должна дополняться радионуклидными функциональными исследованиями.

Злокачественные опухоли

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак - это наиболее частая злокачественная опухоль полости рта и ротоглотки. Опухоли полости рта чаще всего растут в ее базальной части (дно полости рта, основание языка, нижняя губа) предположительно вследствие того, что эти области больше подвергаются воздействию канцерогенных факторов. Плоскоклеточный рак ротоглотки чаще всего исходит из тонзиллярной ямки, нёбных дужек, основания языка и мягкого нёба.

Морфология

Эти опухоли имеют высокую интенсивность Т2-сигнала и сопровождаются более или менее выраженной перифокальной реакцией. Интенсивность Т1-сигнала низкая или средняя, значительно усиливается после введения контрастного средства. При более крупных опухолях может обнаруживаться периферическая кайма усиления сигнала за счет трофических расстройств в центре опухоли.

Наиболее важные критерии оценки распространенности опухоли - это переход через среднюю линию, глубина залегания опухоли, прорастание костных структур (особенно нижней челюсти) и состояние лимфатических узлов.

Плоскоклеточный рак альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти может на ранней стадии привести к прорастанию и деструкции кости. При раке языка ключевые аспекты планирования лечения - выявление инфильтрации основания языка, дна полости рта и противоположной половины языка. Рак дна полости рта может вовлекать в процесс выводные протоки слюнных желез, приводя к нарушению оттока секрета и воспалительным осложнениям. Рак дна полости рта метастазирует главным образом в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные, лимфатические узлы, а рак языка - в подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы. Рак губы также метастазирует в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы.

Рак гортаноглотки

Наиболее часто здесь встречается плоскоклеточный рак. Клинически он проявляется не сразу, и его проявления выражаются в дисфагии или метастазах. Поскольку такие опухоли могут расти подслизистой оболочкой, томографическая визуализация играет важную роль в оценке их распространенности. Особенно важно подтвердить или исключить инвазию гортани.

Опухоли грушевидного синуса инфильтрируют основание языка, преднадгортанниковое пространство, нижнюю тонзиллярную ямку, черпало-надгортанные складки и заднюю стенку гортаноглотки. В то же время рак подперстневидной части гортаноглотки часто прорастает в гортань. Опухоли задней стенки гортаноглотки могут распространяться на ротоглотку или вниз, на шейный отдел пищевода. Инфильтрация предпозвопочного пространства с инвазией превертебральных мышц и самого позвоночника значительно влияет на планирование лечения.

Морфология

Эти опухоли имеют неспецифические характеристики с высокой интенсивностью Т2-сигнала и низкой интенсивностью Т1 -сигнала. Усиление после контрастирования препаратами гадолиния интенсивное, но часто негомогенное вследствие внутриопухолевых регрессивных изменений.

Лимфомы гортаноглотки имеют сходные характеристики сигнала, но обычно обнаруживают более гомогенное контрастное усиление.

Роль МРТ заключается в том, чтобы обнаружить инфильтрацию гортани и предпозвоночного пространства, а также вовлечение в процесс лимфатических узлов.

Рак гортани

Диагноз плоскоклеточного рака гортани основывается главным образом на клиническом исследовании и эндоскопии. Цель томографического исследования - оценить глубину опухолевой инвазии, вовлечение в процесс хрящей и прорастание окружающих структур. Очень важно определить протяженность первичной опухоли (определение Т-стадии), при наличии выбора из ряда хирургических и других методов лечения.

Лимфатические узлы раньше всего вовлекаются в процесс при раке преддверия гортани и собственно гортани. Их поражение запаздывает при раке подскладочного пространства и особенно при опухолях голосовых складок. Опухоли верхнего отдела гортани метастазируют главным образом в предгортанную и верхнюю яремную группы лимфатических узлов, в то время как опухоли подскладочного пространства имеют тенденцию к распространению на среднюю и нижнюю группы яремных узлов и на паратрахсальные узлы.

Стадия опухоли Распространение
Т1 Опухоль ограничена надгортанником, голосовыми складками или подскладочным пространством
Т2 Распространение опухоли на прилежащий уровень, т.е. из верхнего или нижнего отдела на собственно гортань, которая еще остается подвижной; или распространение из собственно гортани на верхний или нижний отделы с нарушением подвижности
Т3 Опухоль ограничена гортанью, голосовые складки фиксированы и (или) имеется инвазия преднадгортанного пространства, позадиперстневидной области или медиальной стенки грушевидного синуса
Т4 Распространение опухоли за пределы гортани


Морфология

  • МРТ обладает возможностью многоплоскостной оценки протяженности интраларингеальных опухолей, но спиральная КТ с многоплоскостным переформатированием часто дает лучшие результаты (так как может подавлять артефакты от движений, например, от глотания).
  • Эти соображения неприменимы к оценке экстраларингеального распространения, например, в преднадгортанное пространство, к основанию языка, а также вовлечения в процесс предпозвоночного пространства и позвоночника.
  • Опухоли имеют высокую интенсивность Т2в-сигнала и низкую интенсивность Т1в-сигнала. Они примерно изоинтенсивны мышцам и обнаруживают заметное контрастное усиление. Однако даже при МРТ трудно получить отчетливое представление о границах распространения опухоли из-за реактивных воспалительных изменений по ее краям.
  • КТ с тонкими срезами превосходит МРТ в оценке вовлечения в процесс и деструкции хрящевого остова гортани.

Лимфомы

Лимфомы возникают преимущественно в области головы и шеи. Ходжкинские лимфомы, как правило, первично поражают лимфатические узлы, в то время как неходжкинские лимфомы часто возникают экстранодально, особенно в миндалинах и основании языка (которые содержат лимфоидную ткань), а также слюнных и слезных железах.

Картина экстранодального поражения на послойных изображениях крайне неспецифична, и точная диагностическая классификация невозможна. Однако есть несколько критериев, которые отмечаются с большим постоянством при неходжкинских лимфомах, чем, например, при плоскоклеточном раке.

При неходжкинских лимфомах обычно обнаруживается интенсивное гомогенное контрастное усиление без признаков регрессивных изменений. Эти лимфомы при своем росте имеют тенденцию щадить окружающие структуры или обнаруживают инфильтративный характер прорастания в прилежащие кости.

Опухоли малых слюнных желез

Примерно 50% опухолей малых слюнных желез злокачественные и представляют собой главным образом аденокарциномы или аденоидно-кистозный рак. Как и при других поражениях, главной целью томографии является определение локальной инфильтрации и регионарных метастазов. Первичные опухоли чаще всего локализуются в мягком нёбе и на послойных изображениях демонстрируют неспецифическую картину.

Аденокарцинома

Аденокарцинома представляет собой наиболее часто встречающуюся опухоль слюнных желез. Аденокарциномы имеют разную степень злокачественности с соответствующими вариациями в агрессивности. Диагноз устанавливается на основании выявления инвазивной опухоли с неспецифическими характеристиками сигнала, которая распространяется за пределы железы. Клинически часто отмечается паралич лицевого нерва.

Мукоэпидермоидный рак

Мукоэпидермоидный рак может быть разной степени злокачественности и тоже довольно часто возникает в околоушной железе.

Высокодифферениированные опухоли имеют черты плеоморфпой аденомы, а опухоли с низкой степенью клеточной дифференцировки обнаруживают инвазивный деструктивный тип роста.

Морфология

Низкодифференцированные опухоли на Т1 и Т2 имеют интенсивность сигнала от средней до низкой. Высокодифференцированные опухоли могут содержать четко очерченные кисты и участки обызвествления.

Аденоидно-кистозный рок

Аденоидно-кистозный рак возникает в очень мелких (в дне полости рта) и мелких слюнных железах. Лимфогенные метастазы редки, но опухоль рано метастазирует гематогенно и распространяется периневрально с образованием сателлитов или сегментарных поражений. Этим объясняется высокая частота рецидивов после хирургического удаления опухоли.

Морфология

При МРТ часто выявляется расширение нервных стволов (например, лицевого или нижнечелюстного нервов) и усиление сигнала от них после контрастирования, а также агрессивный инфильтративный опухолевый рост вокруг пораженной железы и в основании черепа.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак слюнных желез обычно локализуется в околоушной железе и развивается на фоне метаплазии (например, обусловленной хроническим воспалением).

Морфология

При МРТ обнаруживается инвазивная опухоль с неспецифическими характеристиками сигнала.

Метастазы в околоушную железу

Околоушная железа - самое частое место метастатического поражения среди всех слюнных желез. Метастазы обнаруживаются главным образом в интрагландулярных лимфатических узлах. Главной локализацией первичной опухоли при этом является область головы и шеи, часто в околоушную железу метастазирует меланома.

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Различают следующие гистологические типы:

  • папиллярный рак;
  • фолликулярный рак;
  • медуллярный рак;
  • анапластический рак;
  • плоскоклеточный рак (редко);
  • лимфома.

МРТ не позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы от злокачественных, отсутствуют также и на- дежные дифференциально-диагностические томографические критерии для специфических форм рака щитовидной железы.

Папиллярный рак имеет тенденцию к относительно благоприятному прогнозу. При этой форме часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы, возникают кисты и обызвествления. Фолликулярный рак имеет большую склонность к гематогенному распространению и худший прогноз.

Анапластический рак при низкой клеточной дифференцировке часто содержит обызвествления. При этой форме рака в пораженных метастазами лимфатических узлах часто имеются области центрального некроза и отмечается быстрая инфильтрация прилежащих сосудов.

Медуллярный рак, который происходит из С-клеток щитовидной железы, распространяется лимфогенным путем и часто метастазирует в кости.

Главная роль МРТ - исследование состояния лимфатических узлов и выявление инфильтрации прилежащих структур: сосудов, воздухоносных путей и нервов.

Редкие опухоли

К очень редким опухолям относятся злокачественные мезенхимальные опухоли полости рта и ротоглотки. «Псевдоопухоли» ротоглотки или основания языка могут вести к диагностическим ошибкам. Например, одностороннее поражение подъязычного нерва или поражения ядер ствола мозга могут вызвать потерю тонуса мышц языка, вследствие чего тело языка смещается назад, по направлению к глотке и симулирует опухоль основания языка.

Злокачественные поражения лимфатических узлов

Шея является излюбленной областью локализации первичных злокачественных лимфом и метастазов в лимфатические узлы.

Признаками злокачественного поражения лимфатических узлов:

  • округлая форма (отношение продольного диаметра к поперечному <2);
  • диаметр >10 мм (в области угла нижней челюсти >15 мм);
  • расположение группами;
  • центральный некроз;
  • инфильтративный деструктивный рост;
  • злокачественные поражения лимфатических узлов имеют высокую негомогенную интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и низкую интенсивность на T1 в-изображениях;
  • центральный некроз наиболее надежно выявляется на T1 в-изображениях с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани;
  • усиление интенсивности сигнала от лимфатических узлов при введении контрастных средств - это, преимущественно, неспецифический признак. Оно сопровождает специфические и неспецифические воспалительные изменения так же, как и опухоли.

Злокачественные лимфомы обычно имеют более гомогенную внутреннюю структуру, чем метастазы, и менее склонны к инфильтративному росту.

Литература

  1. "Магнитно-резонансная томография тела" MR Imaging of the Body. Эрнст Й. Руммени, Петер Раймер, Вальтер Хайндель. Издательство МЕДпресс-информ. Переводчик Григорий Кармазановский.