ПЛЕЧО / КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ
Содержание
1. Анатомия гленоида и капсульно-связочного аппарата
Плечевая капсула делится на три типа:
- Капсулы типа I прикрепляются к краю губы.
- Капсулы типа II прикрепляются медиально к краю губы.
- Капсулы типа III прикрепляются более чем на 1 см медиально к верхней губе (эти пациенты более подвержены переднему подвывиху).
Передняя губа имеет треугольную форму, а задняя губа у большинства пациентов слегка закруглена. Разрывы губы могут затрагивать переднюю нижнюю часть губы (передняя нестабильность) или распространяться на большую площадь, что приводит к разнонаправленной нестабильности.
Сагиттальная МРТ, демонстрирующая шесть лабральных квадрантов:
- верхний;
- передний верхний;
- передний нижний;
- нижний;
- задняя нижняя;
- задний верхний.
Большинство нестабильных повреждений происходит в сегменте 3. Повреждения также можно описать как циферблат часов.
Подробная анатомия губы гленоида, суставной капсулы и плече-лопаточных связок плечевого сустава на МРТ (для наглядной демонстрации исследование проводилось с предварительным артроцентезом и введением физраствова в полость сустава).
2. Классическое повреждение Банкарта
Поражение Банкарта может быть лабральным (классическое) или остеохондральное (костный Банкарт).
Классическое повреждение Банкарта (наиболее частое поражение губы) – разрыв передне-нижней области верхней губы, связанный с разрывом надкостницы. Если травма связана с поражением кости переднего края гленоида – костное повреждение Банкарта.
Варианты повреждения Банкарта: повреждение Пертеса, ALPSA и GLAD.
3. Повреждение Пертеса
Повреждение Пертеса — вариант классического повреждения Банкарта, характеризуется неполным отрывом передне-нижнего края губы с отслоенной, но не разорванной надкостницей переднего края лопатки. Учитывая присущую запутанность и сложность анатомии плечевого сустава, различают типы поражений Банкарта дифференцировать которые может быть крайне сложно (например, классическое поражение Банкарта, поражение Пертеса и поражение ALPSA). Основные дифференциальные признаки:
- Поражение Банкарта отрыв передненижней губы от гленоида, со смещением и разрывом надкостницы лопатки.
- Поражение Пертеса отрыв передне-нижней губы от гленоида с сохранённой надкостницей лопатки, однако смещение надкостничного отрыва губы менее выражено.
- ALPSA отрыв передне-нижней губы от гленоида с сохранённой надкостницей лопатки.
4. ALPSA
ALPSA (Anterior Labro-ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) – отрыв передней губы с сопутствующей отслойкой надкостницы лопатки и сохранением её непрерывности, но отделением и поднятием над краем лопатки кпереди (разновидность классического повреждения Банкарта). Лабро-связочный комплекс обычно целиком смещен вперед-вниз. Это поражение, связанно с рецидивирующей однонаправленной передней нестабильностью с последующим вывихом плечевого сустава из-за несостоятельности передней нижней плечелопаточной связки.
ALPSA чаще всего встречается у пациенты моложе 30 лет с травматическим передний вывихом плечевого сустава в анамнезе.
Поражения ALPSA необходимо дифференцировать с поражением Банкарта (прерывается или нарушается целостность передней надкостницы гленоида лопатки) и с поражением Пертеса (при котором верхняя губа смещается от края гленоида).
МР-артрография лучше всего позволяет идентифицировать и дифференциация поражений ALPSA от других вариантов. В положении ABER позиционирование верхней конечности дополнительно улучшает обнаружение и дифференцировку поражения.
5. GLAD
GLAD (Glenolabral Articular Disruption) – хрящевой отрыв губы от гленоида, представляет собой повреждение передне-нижней губы с дефектом гленоидного гиалинового суставного хряща, при этом разорванная верхняя губа остается прикрепляется к передней надкостнице лопатки.
Отличить GLAD от расслаивающихся поражений хряща (например, поражение Банкарта, ALPSA и поражение Пертеса) может быть сложно.
Может помочь отведение и наружная ротация плеча (ABER-позиция) и МР-артрография (точнее оценить степень повреждения хряща).
Лечение: артроскопическая санация разрыва губы с последующей хондропластикой гленоида или абразионной артропластикой.
6. Костный Банкарт
Костное повреждение Банкарта – костный отрывной перелом передне-нижнего гленолабрального комплекса. Это повреждение обычно присутствует в 40% случаев при впервые возникших вывихах и в 85% случаев при повторных вывихах. Фрагмент кости при костном поражении Банкарта подвергается быстрой резорбции в течение 1 года после первичной травмы.
7. Реверсивный Банкарт
Реверсивное повреждение Банкарта – та же, как классическая травма Банкарта, но в области заднего края гленоида. По аналогии с наличием костного отломка – реверсивное костное повреждение Банкарта.
8. SLAP
SLAP (Superior Labral Anterior Posterior tear) разрыв верхней губы с передни назад, часто возникает при падении на вытянутую руку и в результате повторяющихся движений метания (например, бейсбол).
Первоначально подразделялся на 4 подтипа:
- легкая дегенерация и истирания под поверхностью (тип I),
- отслоение верхней губы от подлежащего гленоида (тип II),
- разновидность ручки-лейки (тип III),
- отслойка верхней губы с распространением на сухожилие двуглавой мышцы с разрывом сухожилия или без него (тип IV);
Классическое поражение SLAP типа II может сопровождаться частичным разрывом нижней поверхности вращательной манжеты плеча, как при подтипе SLAC (верхний верхняя губа/передняя манжета).
Следует быть осторожным, чтобы не перепутать определенные анатомические вариации, такие как заметная сублабральная борозда, менискоид верхней губы и подгубного отверстия.
9. HAGL
HAGL (Humeral Avulsion of Glenogumeral Ligament) – отрыв нижней плече-лопаточной связки (результат переднего вывиха плеча). Передний край нижней плече-лопаточной связки разрывается в месте прикрепления к плечевой кости. Если оторвется костный фрагмент – возникнет костное поражение HAGL (BoneHAGL = BHAGL).
Обычно подмышечная сумка капсулы сустава имеет форму буквы «U», однако при разрыве передненижней плечелопаточной связки, подмышечная сумка суставной капсулы принимает форму буквы «J». На МРТ подмышечный карман в норме гладкий имеет неправильную форму с разной выраженностью выхода синовиальной жидкости в мягкие ткани.
Три категории нестабильности плечевого сустава в зависимости от места нарушения.
Поражения с плечевой стороны включают HAGL и BHAGL и составляют 15-20% таких травм. Варианты Банкарта, такие как GLAD, ALPSA, Пертес и т.д., приходится до 75% травм нижней плече-лопаточной связки.
Схематическое изображение повреждения нижней плече-лопаточной связки (IGHL):
- (а) HAGL: отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
- (b) BHAGL: авульсивный отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
- (c) GAGL: отрыв плечелопаточной связки от гленоида лопатки.
- (d) RHAGL (PHAGL): реверсивный (задний) отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
- (e) AIGHL: отрыв передней нижней плечевой связки.
- (f) IGHLT (IGHL tear): разрыв подмышечного кармана.
10. Повреждение Беннета
Повреждение Беннета – это заднее экстракапсулярное повреждение, связанное с метанием и наблюдается в основном у бейсболистов. Наиболее часто упоминаемой этиологией являются повторяющиеся микротравмы.
Считается, что эта травма является результатом повторяющейся тракции задней капсулы плеча на уровне или рядом с прикреплением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки к заднему краю гленоида.
Считается патогномоничной минерализация мягких тканей заднего края суставной щели. Существует частая связь разрыва заднего края губы и неполного разрыва ротаторной манжеты.
Консервативное лечение чаще применяется для изолированного поражения Беннета, но ассоциированные внутрисуставные травмы лечат артроскопией. КТ особенно помогает в диагностике и оценке патогномоничной задней минерализации.
11. POLPSA
POLPSA (Posterior Labrocapsular Periosteal Sleeve Avulsion) – отрыв заднего лабрально-капсулярного надкостничного рукава, возникает когда травма вызывает отрыв задней надкостницы лопатки и задней губы плечевого сустава, что приводит к избыточному углублению. Связано с поражением Беннетта. Механизм: столкновение головки плечевой кости с задней губой и капсулой из-за рецидивирующего подвывиха или заднего вывиха.
12. Комплекс Буфорда
Комплекс Буфорда – это анатомический вариант (встречается у 1-6% пациентов). Площадь отсутствия ткани губы простирается от 1-часового до 3х-часового положения, при этом средняя плече-лопаточная связка имеет ту же толщину или больше, чем сухожилие бицепса.
В комплексе Буфорда лабральная ткань оставшихся трех гленоидных квадрантов должны быть в норме.
Разрыв участка прикрепления бицепса несовместимо с комплексом Буфорда и представляет собой поражение SLAP. В большинстве случаев разрыв SLAP также показывают воспалительные изменения вокруг начала сухожилия бицепса.
Общее правило заключается в том, что в комплексе Буфорда сублабральное отверстие не должен опускаться ниже положения на 2–3 часов условного циферблата.
13. GIRD
GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) дефицит внутренней плече-лопаточной ротации. Хроническое утолщение заднего пучка нижней плечелопаточной связки провоцирует и создает каскад событий. Как следствие расширение дуги большого бугорка вызывает ущемление суставной поверхности вращательной манжеты плеча между большим бугорком и задне-верхней частью суставной губы. Может формироваться сопутствующая субхондральная киста в верхнелатеральной части головки плечевой кости.
Клинический смысл дефицита внутренней ротации плечевого сустава применима к метателям, которые испытывают боль и нестабильность, связанную с задним импиджментом (столкновением).
МРТ демонстрирует утолщение задней капсулы (темный и утолщенный тяж возле её прикрепления к гленоиду) рядом со смежной областью формирования субхондральной кисты головки плечевой кости.
14. Повреждение Кима
Повреждение Кима представляют собой поверхностные разрывы на стыке задненижнего суставного хряща и верхней губы, но без полного отслоения губы. Это редкие травмы, наблюдаемые у активных взрослых в связи с такими видами деятельности, как баскетбол и волейбол.
15. Нестабильность плечевого сустава
Стабильность плеча зависит от интактной капсулы, губы, перикапсулярных мягких тканей и костных структур плечевого сустава. Нестабильность может быть передней (>90%), задней (5%) или разнонаправленной (5%).
Передняя стабильность зависит от капсулы, трех плечевых связок (верхней, средней и нижней), передней части верхней губы и подлопаточной мышцы. Задняя стабильность обеспечивается капсулой, задней верхней губой и мышцами вращательной манжеты плеча.
Передняя нестабильность
Рецидивирующие подвывихи/вывихи — капсульные нарушения. Рецидивирующий передний вывих регистрируется у 50-90% пациентов после переднего вывиха. Причиный передней нестабильности: разрыв переднего края губы гленоида, разрыв плече-лопаточных связок, костное повреждение Банкарта, частичный или полный разрыв вращательной манжеты плеча.
Поражения провоцирующие вывих: Хилла-Сакса, поражения Банкарта и связанные с ними лабральные, капсулярные и ротаторные повреждения.
Задняя нестабильность
Задние вывихи составляют от 2-4% всех вывихов. Отрыв заднего лаброкапсулярного (капсульно-гленоидного) рукава также был описан как причина задней нестабильности.
Многонаправленная нестабильность
Многонаправленная нестабильность обычно как аутотравма и составляет 2% случаев нестабильности. Нестабильность может быть передней и задней или нижней и верхней. Разнонаправленная нестабильность возникает при лаброкапсулярной слабости в сегментах с 3 по 5.
Лабральные варианты нестабильности
В норме верхняя губа треугольная, а задняя губа может казаться более округлой.
Передняя верхняя губа может отсутствовать из-за утолщения средней плечелопаточной связки. Этот анатомический вариант называется комплексом Буфорда.
Подгубное отверстие (очаговая отслойка спереди и сверху) присутствует у 8-12% пациентов. Средняя плечелопаточная связка в этом случае не утолщена.
16. Автор статьи
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 18.09.2024г.
17. Скачать МРТ и КТ в DICOM формате по данной теме
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
18. Другие статьи
Костно-травматические изменения плеча плеча
Согласно УКП АО/ASIF, переломы проксимального фрагмента плеча разделяются на три типа: тип А — унифокальный перелом — включает один из бугорков или мета- физ плеча без повреждения суставной поверхности… читать далее
Вращательная манжета плеча
Мышцы вращательной манжеты плеча: надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышца. Этиология разрывов вращательной манжеты плеча: 1) эндогенные причины: возрастая дегенерация, ишемизация или истощение и 2) экзогенные причины… читать далее
Сухожилие длинной головки бицепса
Сухожилие длинной головки бицепса проходит снизу вверх вдоль головки плечевой кости в костном желобке (межбугорковой борозде), фиксируясь в области изгиба верхней плече-лопаточной связкой и клювовидно-плечевой связкой… читать далее
Акромиально-ключичное сочленение
Акромиально-ключичный вывих. Наиболее часто используется классификация Роквуда (Rockwood): Тип травмы I – растяжение (частичный разрыв) АКС (стрелка), но сочленение остается анатомически ровным. Тип травмы II – полный разрыв акромиально-ключичной… читать далее
19. Литература
- Guillaume Bierry «Skeletal Trauma. A Mechanism-Based Approach of Imaging» ISBN: 978-0-323-85475-7
- Jamshid Tehranzadeh, MD «Musculosceletal Imaging Cases» / The McGraw-Hill Radiology Series / Series Editor: Robert J.Ward, MD ISBN: 978-0-07-164113-5
- Musculoskeletal imaging: the essentials / [edited by] Felix S. Chew. Philadelphia : Wolters Kluwer, [2019] | Series: Essentials series | Identifiers: LCCN 2018020189 | ISBN 9781496383860