Плечо / капсульно-связочный аппарат

ПЛЕЧО / КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ

Анатомия

Плечевая капсула делится на три типа:

Капсулы типа I прикрепляются к краю губы.
Капсулы типа II прикрепляются медиально к краю губы.
Капсулы типа III прикрепляются более чем на 1 см медиально к верхней губе (эти пациенты более подвержены переднему подвывиху).

Передняя губа имеет треугольную форму, а задняя губа у большинства пациентов слегка закруглена. Разрывы губы могут затрагивать переднюю нижнюю часть губы (передняя нестабильность) или распространяться на большую площадь, что приводит к разнонаправленной нестабильности.
Сагиттальная МРТ, демонстрирующая шесть лабральных квадрантов:

верхний;
передний верхний;
передний нижний;
нижний;
задняя нижняя;
задний верхний.

Большинство нестабильных повреждений происходит в сегменте 3. Повреждения также можно описать как циферблат часов.

Повреждение Банкарта

Поражение Банкарта может быть лабральным (классическое) или остеохондральное. Классическое повреждение Банкарта (наиболее частое поражение губы) — разрыв передне-нижней области верхней губы, связанный с разрывом надкостницы. Если травма связана с поражением кости переднего края гленоида — костное повреждение Банкарта. Варианты повреждения Банкарта: повреждение Пертеса, ALPSA и GLAD.

Повреждение Пертеса

Повреждение Пертеса — вариант классического повреждения Банкарта, характеризуется неполным отрывом передне-нижнего края губы с отслоенной, но не разорванной надкостницей переднего края лопатки. Учитывая присущую запутанность и сложность анатомии плечевого сустава, различают типы поражений Банкарта дифференцировать которые может быть крайне сложно (например, классическое поражение Банкарта, поражение Пертеса и поражение ALPSA). Основные дифференциальные признаки:

Поражение Банкарта отрыв передненижней губы от гленоида, со смещением и разрывом надкостницы лопатки.
Поражение Пертеса отрыв передне-нижней губы от гленоида с сохранённой надкостницей лопатки, однако смещение надкостничного отрыва губы менее выражено.
ALPSA отрыв передне-нижней губы от гленоида с сохранённой надкостницей лопатки.

ALPSA

ALPSA (Anterior Labro-ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) отрыв передней губы с сопутствующей отслойкой надкостницы лопатки и сохранением её непрерывности, но отделением и поднятием над краем лопатки кпереди (разновидность классического повреждения Банкарта). Лабро-связочный комплекс обычно целиком смещен вперед-вниз. Это поражение, связанно с рецидивирующей однонаправленной передней нестабильностью с последующим вывихом плечевого сустава из-за несостоятельности передней нижней плечелопаточной связки.
ALPSA чаще всего встречается у пациенты моложе 30 лет с травматическим передний вывихом плечевого сустава в анамнезе.
Поражения ALPSA необходимо дифференцировать с поражением Банкарта (прерывается или нарушается целостность передней надкостницы гленоида лопатки) и с поражением Пертеса (при котором верхняя губа смещается от края гленоида).
МР-артрография лучше всего позволяет идентифицировать и дифференциация поражений ALPSA от других вариантов. В положении ABER позиционирование верхней конечности дополнительно улучшает обнаружение и дифференцировку поражения.

GLAD

GLAD (Glenolabral Articular Disruption) — хрящевой отрыв губы от гленоида, представляет собой повреждение передне-нижней губы с дефектом гленоидного гиалинового суставного хряща, при этом разорванная верхняя губа остается прикрепляется к передней надкостнице лопатки.
Отличить GLAD от расслаивающихся поражений хряща (например, поражение Банкарта, ALPSA и поражение Пертеса) может быть сложно. Может помочь отведение и наружная ротация плеча (ABER-позиция) и МР-артрография (точнее оценить степень повреждения хряща).
Лечение: артроскопическая санация разрыва губы с последующей хондропластикой гленоида или абразионной артропластикой.

Реверсивный Банкарт

Реверсивное повреждение Банкарта — та же, как классическая травма Банкарта, но в области заднего края гленоида. По аналогии с наличием костного отломка — реверсивное костное повреждение Банкарта.

Костное повреждение Банкарта

Костное повреждение Банкарта — костный отрывной перелом передне-нижнего гленолабрального комплекса. Это повреждение обычно присутствует в 40% случаев при впервые возникших вывихах и в 85% случаев при повторных вывихах. Фрагмент кости при костном поражении Банкарта подвергается быстрой резорбции в течение 1 года после первичной травмы.

SLAP

SLAP (Superior Labral Anterior Posterior tear) разрыв верхней губы с передни назад, часто возникает при падении на вытянутую руку и в результате повторяющихся движений метания (например, бейсбол).
Первоначально подразделялся на 4 подтипа:

легкая дегенерация и истирания под поверхностью (тип I),
отслоение верхней губы от подлежащего гленоида (тип II),
разновидность ручки-лейки (тип III),
отслойка верхней губы с распространением на сухожилие двуглавой мышцы с разрывом сухожилия или без него (тип IV);

Классическое поражение SLAP типа II может сопровождаться частичным разрывом нижней поверхности вращательной манжеты плеча, как при подтипе SLAC (верхний верхняя губа/передняя манжета).
Следует быть осторожным, чтобы не перепутать определенные анатомические вариации, такие как заметная сублабральная борозда, менискоид верхней губы и подгубного отверстия.

HAGL

HAGL (Humeral Avulsion of Glenogumeral Ligament) — отрыв нижней плече-лопаточной связки (результат переднего вывиха плеча). Передний край нижней плече-лопаточной связки разрывается в месте прикрепления к плечевой кости. Если оторвется костный фрагмент — возникнет костное поражение HAGL (BoneHAGL = BHAGL).
Обычно подмышечная сумка капсулы сустава имеет форму буквы «U», однако при разрыве передненижней плечелопаточной связки, подмышечная сумка суставной капсулы принимает форму буквы «J». На МРТ подмышечный карман в норме гладкий имеет неправильную форму с разной выраженностью выхода синовиальной жидкости в мягкие ткани.
Три категории нестабильности плечевого сустава в зависимости от места нарушения.
Поражения с плечевой стороны включают HAGL и BHAGL и составляют 15-20% таких травм. Варианты Банкарта, такие как GLAD, ALPSA, Пертес и т.д., приходится до 75% травм нижней плече-лопаточной связки.
Схематическое изображение повреждения нижней плече-лопаточной связки (IGHL):

(а) HAGL: отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
(b) BHAGL: авульсивный отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
(c) GAGL: отрыв плечелопаточной связки от гленоида лопатки.
(d) RHAGL (PHAGL): реверсивный (задний) отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости.
(e) AIGHL: отрыв передней нижней плечевой связки.
(f) IGHLT (IGHL tear): разрыв подмышечного кармана.

Повреждение Беннета

Повреждение Беннета – это заднее экстракапсулярное повреждение, связанное с метанием и наблюдается в основном у бейсболистов. Наиболее часто упоминаемой этиологией являются повторяющиеся микротравмы. Считается, что эта травма является результатом повторяющейся тракции задней капсулы плеча на уровне или рядом с прикреплением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки к заднему краю гленоида. Считается патогномоничной минерализация мягких тканей заднего края суставной щели. Существует частая связь разрыва заднего края губы и неполного разрыва ротаторной манжеты. Консервативное лечение чаще применяется для изолированного поражения Беннета, но ассоциированные внутрисуставные травмы лечат артроскопией. КТ особенно помогает в диагностике и оценке патогномоничной задней минерализации.

POLPSA

POLPSA (Posterior Labrocapsular Periosteal Sleeve Avulsion) — отрыв заднего лабрально-капсулярного надкостничного рукава, возникает когда травма вызывает отрыв задней надкостницы лопатки и задней губы плечевого сустава, что приводит к избыточному углублению. Связано с поражением Беннетта. Механизм: столкновение головки плечевой кости с задней губой и капсулой из-за рецидивирующего подвывиха или заднего вывиха.

Комплекс Буфорда

Это анатомический вариант (присутствует в 1,5-6,1%). Площадь отсутствия ткани губы простирается от 1-часового до 3х-часового положения, при этом средняя плече-лопаточная связка имеет ту же толщину или больше, чем сухожилие бицепса. В комплексе Буфорда лабральная ткань оставшихся трех гленоидных квадрантов должны быть в норме. Разрыв участка прикрепления бицепса несовместимо с комплексом Буфорда и представляет собой поражение SLAP. В большинстве случаев разрыв SLAP также показывают воспалительные изменения вокруг начала сухожилия бицепса. Общее правило заключается в том, что в комплексе Буфорда сублабральное отверстие не должен опускаться ниже положения на 2–3 часов условного циферблата.

GIRD

GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) дефицит внутренней плече-лопаточной ротации. Хроническое утолщение заднего пучка нижней плечелопаточной связки провоцирует и создает каскад событий. Как следствие расширение дуги большого бугорка вызывает ущемление суставной поверхности вращательной манжеты плеча между большим бугорком и задне-верхней частью суставной губы. Может формироваться сопутствующая субхондральная киста в верхнелатеральной части головки плечевой кости.
Клинический смысл дефицита внутренней ротации плечевого сустава применима к метателям, которые испытывают боль и нестабильность, связанную с задним импиджментом (столкновением). МРТ демонстрирует утолщение задней капсулы (темный и утолщенный тяж возле её прикрепления к гленоиду) рядом со смежной областью формирования субхондральной кисты головки плечевой кости.

Повреждение Кима

Повреждение Кима представляют собой поверхностные разрывы на стыке задненижнего суставного хряща и верхней губы, но без полного отслоения губы. Это редкие травмы, наблюдаемые у активных взрослых в связи с такими видами деятельности, как баскетбол и волейбол.

Нестабильность плечевого сустава

Стабильность плеча зависит от интактной капсулы, губы, перикапсулярных мягких тканей и костных структур плечевого сустава. Нестабильность может быть передней (>90%), задней (5%) или разнонаправленной (5%).
Передняя стабильность зависит от капсулы, трех плечевых связок (верхней, средней и нижней), передней части верхней губы и подлопаточной мышцы. Задняя стабильность обеспечивается капсулой, задней верхней губой и мышцами вращательной манжеты плеча.
Передняя нестабильность
Рецидивирующие подвывихи/вывихи — капсульные нарушения. Рецидивирующий передний вывих регистрируется у 50-90% пациентов после переднего вывиха. Причиный передней нестабильности: разрыв переднего края губы гленоида, разрыв плече-лопаточных связок, костное повреждение Банкарта, частичный или полный разрыв вращательной манжеты плеча.
Поражения провоцирующие вывих: Хилла-Сакса, поражения Банкарта и связанные с ними лабральные, капсулярные и ротаторные повреждения.
Задняя нестабильность
Задние вывихи составляют от 2-4% всех вывихов. Отрыв заднего лаброкапсулярного (капсульно-гленоидного) рукава также был описан как причина задней нестабильности.
Многонаправленная нестабильность
Многонаправленная нестабильность обычно как аутотравма и составляет 2% случаев нестабильности. Нестабильность может быть передней и задней или нижней и верхней. Разнонаправленная нестабильность возникает при лаброкапсулярной слабости в сегментах с 3 по 5.
Лабральные варианты нестабильности
В норме верхняя губа треугольная, а задняя губа может казаться более округлой.
Передняя верхняя губа может отсутствовать из-за утолщения средней плечелопаточной связки. Этот анатомический вариант называется комплексом Буфорда.
Подгубное отверстие (очаговая отслойка спереди и сверху) присутствует у 8-12% пациентов. Средняя плечелопаточная связка в этом случае не утолщена.

Скачать исследования в DICOM формате

Травма плечевого сустава
Опухоли плечевого сустава
Гленоид
Воспалительные поражения плечевого сустава
Дегенеративные изменения плечевого сустава
Другие поражения плечевого сустава

Список используемой литературы

Guillaume Bierry «Skeletal Trauma. A Mechanism-Based Approach of Imaging» ISBN: 978-0-323-85475-7
Jamshid Tehranzadeh, MD «Musculosceletal Imaging Cases» / The McGraw-Hill Radiology Series / Series Editor: Robert J.Ward, MD ISBN: 978-0-07-164113-5

RENTGENOGRAM

RENTGENOGRAM