ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Содержание
1. Классификация
1.1 Клинические формы туберкулеза органов дыхания
- Первичный туберкулёзный комплекс
- Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
- Милиарный туберкулёз
- Диссеминированный туберкулёз
- Очаговый туберкулёз
- Инфильтративный туберкулёз
- Казеозная пневмония
- Туберкулёма
- Кавернозный туберкулёз
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз
- Цирротический туберкулёз
- Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема)
- Туберкулёз бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей
- Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулёз).
1.2 Первичный и вторичный туберкулез легких
Первичный туберкулез легких – это заболевание ранее неинфицированного человека.
Вторичный туберкулез легких — это форма заболевания, развивающаяся у тех, кто уже болел туберкулезом, из-за реактивации старого очага (эндогенная реактивация) или повторного заражения (экзогенное инфицирование), часто при ослабленном иммунитете.
1.3 Лучевая диагностика и фтизиатрия
Локализация (по долям и сегментам) и бактериовыделение (БК+ или БК-).
1.4 Стадии туберкулёза лёгких
- прогрессирование туберкулёза: инфильтрация, распад, обсеменение;
- исход туберкулёза: рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
2. Первичный туберкулёзный комплекс
Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) – воспалительные изменения в лёгочном и регионарная лимфоаденопатия. Чаще болеют дети, реже подростки, очень редко взрослые.
На КТ воспалительный инфильтрат (от 0,5-1,5см до сегментарной и долевой протяженности) в лёгочной ткани с увеличением регионарных лимфатических узлов и зоны перибронхиальных изменений между воспалением и корнем лёгкого. Инфильтраты располагаются перибронхиально (в центре нередко виден просвет мелкого бронха).
Форма мелких инфильтратов обычно округлая, контуры относительно чёткие. При развитии казеозного некроза в зоне инфильтрации исчезают просветы бронхов и можно обнаружить участки деструкции неправильной формы. Важнейшим отличительным признаком ПТК является одновременное увеличение регионарных лимфатических узлов корня лёгкого и средостения.
- Очаг Гона – внутрилёгочный кальцинат, последствие и исход ПТК.
- Комплекс Гона – это очаг Гона + односторонняя лимфаденопатия корня лёгких.
- Комплекс Ранке – это кальцифицированный комплекс Гона.
3. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) развивается в результате первичного заражения микобактериями туберкулёза детей, подростков и лиц молодого возраста.
ТВЛУ реже возникает в результате реактивации имевшихся туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Обычно поражаются лимфатические узлы бронхопульмональной группы в корне одного лёгкого и выше расположенные узлы средостения. Двухсторонние изменения корней лёгких не типичны для этой формы туберкулёза (И.Е. Тюрин). Двусторонняя лимфоаденопатия обнаруживается лишь в 20% случаев и является асимметричной (М.Прокоп). В лимфоузлах часто возникает колликвационный некроз с центральным снижением плотности. Величина лимфатических узлов в норме не превышает 10 мм.
Важным симптомом является утолщение междолькового интерстиция в прилежащей к корню легочной ткани. Контрастное вещество активно накапливается в капсуле пораженных узлов, в то время как плотность казеозно-некротических масс не изменяется. Увеличение плотности капсулы считается важнейшим дифференциально-диагностическим признаком туберкулёзной лимфоаденопатии.
Сдавление крупного бронха приводит к формированию ателектаза. Вокруг суженного бронха выявляется конгломерат увеличенных ЛУ, напоминающий новообразование. У детей и подростков такие изменения обусловлены туберкулёзом (у взрослых ~ старше 40 лет подобная картина чаще наблюдается при центральном раке лёгкого).
4. Милиарный и диссеминированный туберкулёз
Милиарный туберкулёз характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно в лёгких, печени, селезёнке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулёз встречается только как поражение лёгких. Милиарный туберкулёз чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулёз гематогенного происхождения.
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных специфических очагов. Выделяют гематогенный и лимфогенный путь диссеминации. Бронхогенные диссеминации представляют собой фазу обсеменения отдельных форм туберкулёзного процесса. На КТ – очаговые и интерстициальные изменения в лёгких. Гематогенные туберкулёзные диссеминации отличаются преобладанием очаговых изменений в верхних долях лёгких, особенно в верхушечных сегментах. Утолщение междольковых перегородок и стенок мелких бронхов приводит к появлению характерного сетчатого лёгочного рисунка.
Лимфогенные туберкулёзные диссеминации отличаются преобладанием изменений в средних отделах лёгких, на уровне корней, неравномерность поражения лёгких с чередованием измененных и неизменных участков лёгочной ткани, увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения.
5. Очаговый туберкулёз
Очаговый туберкулёз лёгких характеризуется наличием немногочисленных очагов, занимающих 1-2 сегмента в глубине лёгочной ткани, перибронхиально.
К очаговым формам туберкулёза относятся как недавно возникшие, свежие процессы с размером очагов от 1 до 15мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Изменения могут быть односторонними или двухсторонними. Типичная их локализация S1-2 верхней доли. Обычно это сочетание одного или двух крупных очагов с большим количеством мелких и средних.
Очаги различают по величине (по М.С. Греймер и М.И. Фейгину): мелкие (3-4мм) и средние (5-8мм) – продуктивные, а также крупные (10-15 мм) – экссудативные и кальцинированные (3-15мм с петрификатами). При значительно выраженных перифокальных изменениях и образовании сливающихся фокусов – процесс следует рассматривать как инфильтративный.
Очаговый туберкулёз на фоне антибактериального лечения приводит к появлению участков эмфиземы, линейных тяжей к плевре, утолщения плевры, включения извести и уменьшения объёма пораженных сегментов за счет развития локального пневмосклероза. Уменьшение размеров крупных очагов и исчезновение или уменьшение количества мелких очагов в процессе динамического наблюдения свидетельствует о положительной динамике патологического процесса.
6. Инфильтративный туберкулёз
Инфильтративный туберкулёз лёгких – воспалительные инфильтраты по типу консолидации с некротическими изменениями и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад).
На КТ инфильтративная консолидация (для установления диагноза инфильтративного туберкулёза размер поражения от 1,5см и обычно не более 4-6см диаметром), часто с распадом. Возможно бронхогенное обсеменение. Важные характеристики: практически все они располагаются в S1-2, более или менее выраженное уменьшение объёма пораженной части лёгкого (вогнутый в сторону уплотненной лёгочной ткани контур междолевой плевры). Увеличение объема пораженной доли не типично для туберкулёза.
Другой типичный признак – один или несколько участков деструкции (зоны казеозного некроза) лёгочной ткани в воспалительном инфильтрате (75-85%).
Формы инфильтративного туберкулёза: лобулярный, округлый, облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит и казеозная пневмония. Наиболее частой формой исхода является рассасывание инфильтрации лёгочной ткани и замещение участков некроза соединительнотканными рубцами с наличием буллёзной эмфиземы и плевролёгочных сращений.
7. Туберкулёма
Туберкулёма легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы диаметром более 1 см.
На КТ туберкулёмы – округлые патологические образования с очаговыми, слоистыми или диффузными обызвествлениями. Обычно они локализуются в кортикальных отделах верхних долей лёгких, но не соприкасаются с висцеральной плеврой (могут быть тяжи). Контуры туберкулём чёткие, неровные и волнистые. В окружающей патологическое образования лёгочной ткани могут быть видны мелкие очаги и участки эмфиземы.
Реактивация воспалительного процесса приводит к появлению множественных мелких очагов в окружающей туберкулёму лёгочной ткани и/или полости распада неправильной формы в туберкулёме. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкулёмы является отсутствие реакции на болюсное введение контрастного вещества (денситометрические показатели большинства туберкулём не изменяются). У небольшой части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.
8. Кавернозный туберкулёз
Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть небольшая зона перифокальной реакции с отсутствием выраженных фиброзных изменений. Возможно наличие немногочисленных очагов как вокруг каверны, так и в противоположном лёгком.
На КТ туберкулёзные каверны имеют вид «сухой» полости с ровными гладкими стенками (толщиной 1-2 мм). В окружающей каверну лёгочной ткани выявляют мелкие очаги (могут быть в противоположном лёгком), участки эмфиземы и тонкие линейные тяжи к плевре. После усиления стенки каверны слабо накапливают контраст (этот признак не имеет дифференциально-диагностического значения). Обычно каверны локализуются в задних сегментах верхних долей лёгких, рядом с главной междолевой щелью. Значительная часть больных кавернозным туберкулёзом подвергаются оперативному лечению.
Несформированная каверна – участок деструкции или полость распада образуется в инфильтратах и казеозных очагах, проявляясь при рентгенологическом исследовании в виде участка просветления с четкими неровными контурами и зоной уплотнения вокруг.
Сформировавшаяся туберкулёзная каверна – тень неправильной кольцевидной формы, сохраняет свою кольцевидную форму в любой проекции. Хорошо выявляется дренирующий каверну бронх с воспалительными и фиброзными изменениями вокруг него.
9. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (ФКТ) – наличие каверны (от 1 до 7-8 см в диаметре) с развитием выраженных фиброзных изменений в окружающей лёгочной ткани.
Выявляются одиночные или множественные полости деструкции с толстыми стенками. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности вокруг каверны и в противоположном лёгком. Костальная, междолевая и медиастинальная плевра резко уплотнена. Объем верхних долей уменьшен. Корни лёгких смещены вверх. Развиваются и другие изменения в лёгких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.
10. Цирротический туберкулёз
Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в лёгком и плевре.
Цирротический туберкулёз возникает в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза лёгких, поражений плевры и ТВЛУ. Имеется склонность к обострениям, но нет функционирующей каверны.
В отличие от активного диссеминированного туберкулёза, диффузный посттуберкулёзный цирроз сочетается с распространенными бронхоэктазами, частично обызвествленными очагами и эмфиземой.
11. Туберкулёз бронхов
Туберкулёз бронхов – осложнение в течении других форм первичного и вторичного туберкулёза лёгких и ТВЛУ (реже эти это изолированный процесс).
Туберкулёз трахеи и крупных бронхов обычно сочетается с поражением прилежащих лимфатических узлов. Типичная локализация изменений — среднедолевой бронх и главные бронхи (в особенности левый). Три морфологические формы туберкулёзного поражения крупных бронхов: инфильтративная, язвенная и свищевая. Вокруг пораженного бронха образуется воспалительный инфильтрат.
Просвет бронха суживается вплоть до полной обструкции с развитием обтурационного ателектаза. Исходом туберкулёза бронхов является формирование сужения или рубцовой стриктуры, реже образование бронхожелезистого свища. Бронхолиты (редкий исход туберкулёза бронхов) представляют собой выпавшие в просвет бронха обызвествлённые казеозные массы.
12. Туберкулёзный плеврит
Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема плевры) часто сопутствует ПТК, ТВЛУ, диссеминированном и инфильтративном туберкулёзе лёгких (может быть единственным проявлением туберкулёзного процесса).
Характерным является равномерное утолщение плевральных листков висцеральной и париетальной плевры, отек и уплотнение эпиплеврального жира (этот феномен особенно выражен при туберкулёзной эмпиеме плевры). По характеру плевральный выпот является экссудатом. Гнойный туберкулёзный плеврит – эмпиема плевры.
Плеврит может быть как свободная жидкость или плевральное осумкование. Жидкость в осумкованной плевральной полости у больных туберкулёзом может локализоваться вдоль реберной, диафрагмальной или медиастинальной поверхности лёгкого, а также в междолевых щелях. Лимфогенное и гематогенное инфицирование сопровождается образованием в плевре специфических бугорков. Исходом туберкулёза плевры и туберкулёзной эмпиемы может быть обызвествление плевральных листков или отдельных бугорков, формирование спаек и сращений.
13. Исход туберкулёза и остаточные изменения
К остаточным изменениям после перенесенного туберкулёза органов дыхания относят: фиброзные, фиброзно-очаговые и буллезно-дистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
14. Протоколы описаний КТ
15. Учебные материалы
Туберкулёз лёгких на КТ – методичка для рентгенологов
Методичка “Туберкулёз лёгких на КТ” в формате pdf с классификацией и характеристикой клинических форм туберкулёза лёгких, составляет 23 страницы и 47 иллюстраций, стоимость 500р.
16. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 6.01.2026г.
17. Магазин лучевого диагноста
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
18. Другие статьи
Инфекция, пневмония и деструкция лёгких
Бактериальная пневмония, вирусная пневмония. Типы инфильтрации: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальные пневмонии. Гнойные деструкции лёгких: абсцесс, гангрена. Аспергиллёз лёгких, эхинококкоз лёгких Читать далее…
Очаги в лёгких
Очаг – локальное уплотнение легочной ткани размером до 1см, окруженное со всех сторон легочной тканью и/или висцеральной плеврой. Термин «очаг» применяется к одиночным или единичным (числом не более 6 в каждом легком). Читать далее…
Рак лёгкого
Рак лёгкого на КТ. Гистологическая классифиакация с объяснением подтипов аденокарциномы (AIS, MIA и др.), центральный рак и периферический рак лёгкого. ПЭТ диагностика рака лёгкого. TNM стадирование рака лёгкого. Читать далее…
Интерстициальные заболевания лёгких и лёгочные КТ-паттерны
Утолщение междольковых перегородок (септапьные линии), уолщение внутридольковых перегородок (ретикулярные изменения), матовое стекло, участки матового стекла с булыжной мостовой, микроузелки, кисты, “сотовое” лёгкое и др. Читать далее…
19. Литература
- Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Черемисин В.М. СПб.: Корона-Принт, 1998. – 240 с.
- Клинико-лучевая диагностика ранних форм туберкулёза легких. УМП под ред. проф. Н.С. Воротынцевой. Курск 2002г.
- Клинические рекомендации: «Туберкулез у взрослых». Год утверждения: 2025. Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров» и Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров».
- Computed tomography of the thorax – Naidich D.P., Zerhouni Е. A, Siegelman S.S. New York: Kaven Press, 1984. – 326 p.
- IMAGING OF CHEST INFECTIONS. Clinico Radiological Series. The Health Sciences Publisher. New Delhi | London | Panama 2019 ISBN 978-93-5270-502-3
- Thoracic tuberculosis – lungs and beyond. L.W. Souza, DOI: 10.26044/ecr2020/C-10872