РАК ЛЁГКОГО
Содержание
1. Классификация рака лёгкого
Гистологические формы бронхогенного рака: немелкоклеточный рак (80%) и мелкоклеточный рак (20%) [1]. Немелкоклеточный рак подразделяется на:
- аденокарцинома 25-30%,
- плоскоклеточный рак 20%,
- крупноклеточный рак 15-20%.
Клинико-анатомическая классификация:
- центральный рак (из крупных бронхов),
- периферический рак (из мелких бронхов) и
- пневмониеподобный рак (из бронхиол и альвеол -это аденокарцинома, ранее бронхиолоальвеолярный рак БАР).
1.2 Аденокарцинома
Аденокарцинома представляет собой небольшое (часто менее 4 см) солитарное периферическое образование, имеет округлую или овальную форму, относительно четкие ровные контуры. Иногда наблюдается лучистость и бугристость контуров образования, а также центральная его локализация в крупных бронхах. На фоне образования видны просветы бронхов. Обызвествления наблюдаются в 4-6% случаев рака легкого, почти всегда в железистых опухолях.
В новой классификации ВОЗ с 2011г. выделены подтипы аденокарциномы [5]:
- Атипичная аденоматозная гиперплазия (AAH) – очаг по типу матового стекла.
- Аденокарцинома in situ (AIS) – более плотный очаг по типу матового стекла (с видимостью просвета мелких бронхов на фоне опухоли).
- Минимально инвазивная аденокарцинома (MIA) – субсолидный очаг, размером от 3см до 5см.
- Инвазивная аденокарцинома с поверхностным ростом (ранее немуцинозная форма бронхиолоальвеолярный рак – БАР) – множественные диссеминированные очаги.
- Инвазивная муцинозная аденокарцинома (в прошлом муцинозная форма БАР) – участок матового стекла с наличием или без консолидации (пневмониеподобный рак).
Стойкий очаг по типу матового стекла (подозрительный на аденокарциному) требует более длительного наблюдения для оценки роста, но частота наблюдения может быть реже, чем при солидных очагах [2].
1.3 Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак – медленно растущая, поздно метастазирующая опухоль (в ЛУ, печень, надпочечники, почки и кости), размерами от 2-3 мм до 8-10 см в диаметре. Чаще центральный рак. Склонны к распаду (у 10-20% больных) с формированием толстых полостей с неровными стенками (реже тонкостенные полости). Отличаются мелкими, частыми тонкими лучиками по контуру образования. Опухоли Панкоста (опухоль верхней борозды) чаще всего это плоскоклеточный рак.
1.4 Крупноклеточный рак
Крупноклеточный рак (10-20%) представляет собой периферическое образование крупных размеров (в среднем 7см) с быстрым ростом (характерная черта), обширным гематогенным и лимфогенным метастазированием. Нечеткие размытые контуры. Кальцификация и полости распада – редкость.
1.5 Мелкоклеточный рак
Мелкоклеточный рак (20% бронхогенного рака легкого), чаще локализуется в крупных бронхах. Типично – ранняя инвазия в средостение и сдавление крупных бронхов и сосудов. Характерно наличие плеврального выпота.
2. Периферический рак
На КТ периферический рак – одиночное образование округлой формы, размерами 1,5-3,0см, контуры обычно неровные (бугристые). Локализация и величина могут быть самыми различными (эти признаки не имеют самостоятельного диагностического значения).
Периферический рак возникает из субсегментарных и более мелких бронхов, в виде узла или полостного образования (реже: тонкостенная полость, участок инфильтрации, одиночный очаг > 1,0 см).
Большую роль играет фактор увеличения размеров: время удвоения объема ~ 110-140 суток (важна оценка в динамике). Сохранение размеров 2 года и более – надежный признак доброкачественной природы (однако, стабильность КТ-картины более 2х лет – не является основанием для исключения рака). Удвоение размеров образования в течение нескольких суток более типично для неопухолевых заболеваний). Выжидательная тактика при подозрении на рак впервые выявленного образования в настоящее время – не оправдана. Любые сомнения в доброкачественной природе образования – веское основание для верификации.
2.1 Периферический рак на КТ
Симптом лучистости контуров обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым перегородкам. Плоскоклеточный рак часто с множественными мелкими, тонкими лучиками, а аденокарцинома чаще с длинными и толстыми тяжами по направлению к корню легкого и висцеральной плевре (за счёт выраженной десмопластической реакции легочной ткани).
Контуры узла и потенциальный % злокачественности [2]:
- спикулы – 97%
- неровный нечеткий контур – 93%
- волнистый – 83%
- ровные четкие контуры до 40%
Симптом ободка (гало) характерно железистых раков является зона лимфостаза по периферии по типу матового стекла.
Обызвествления в опухолевом узле чаще возникают в аденокарциноме, имеют аморфный или мелкоточечный характер и располагаются эксцентрично («доброкачественные» обызвествления – крупные центрально расположенные кальцинаты). Обызвествления наблюдаются в 5-7% рака легкого.
Внутриопухолевые полости могут быть различными, форма их чаще неправильная, внутренние контуры бугристые. Может быть частичный некроз (снижение плотности в узле) с последующим формированием полости.
Вырезка Риглера – углубление по контуру образования – вхождение в опухоль бронха и сосуда. Обрыв сосуда или бронха рядом с образованием – характерный, но неспецифичный признак периферического рака.
«Дорожка» к корню, обусловленная лимфостазом в стенках артерии и бронха («дорожка» может быть направлена к рёберной плевре, при этом её листки утолщаются – втяжение плевральных листков).
Дифференциальный ряд: хронические абсцессы, в том числе блокированные, туберкулёмы и аспергиллёз.
2.2. Варианты расположения опухоли к бронху
Варианты расположения опухоли к бронху [2]:
- вхождение мелкого бронха в опухолевый узел (обрыв – «культя» или коническое сужение);
- расположение опухоли вдоль стенки мелкого бронха (компрессия бронха образованием);
- бронхи прослеживаются на фоне узла (симптом воздушной бронхографии);
- патологическое образование, вокруг которого нет бронхов.
2.3. КТ с контрастом
Злокачественные опухоли быстрее и в большей степени накапливают контрастный препарат (обусловлено наличием в них развитой капиллярной сети) [1]. Препарат вводится в объеме 2 мл/кг со скоростью 2 мл/сек при концентрации йода 240 мг/мл. Результаты измерений могут быть представлены в виде таблицы или кривой накопления «плотность/время».
Оптимальной пороговой величиной плотности, позволяющей разграничить добро- и злокачественные образования – изменение плотности на 20HU и более. Если усиление не превышает 20HU – образование является доброкачественным в 98-100% случаев (специфичность), а если превышает более чем на 20HU, вероятность злокачественной природы новообразования достигает 73-75% (чувствительность). Верификация периферического рака в легком, осуществляется при трансторакальной пункционной биопсии, чрезбронхиальной биопсии или торакотомии.
3. Центральный рак
Центральный рак представляет собой опухоль крупных бронхов (сегментарных, долевых или главных). На КТ – патологические изменения корня легкого (образование в корне) и признаки нарушения бронхиальной проходимости (ателектаз и обтурационный пневмонит).
Выделяют опухоли, растущие преимущественно [1]:
- эндобронхиально (формируют вид «культя просвета бронха», в большей степени приводят к ателектазу);
- экзобронхиально или перибронхиально (приводят к коническому сужению бронха),
- смешанные формы,
- перибронхиально-разветвленные формы рака (длительное время не изменяют просветы бронхов).
3.1 Эндобронхиальный рак
Эндобронхиальные опухоли имеют форму полипа, широким основанием прилежащего к одной из стенок крупного бронха. Контуры гладкие и четкие, структура однородная. Эндобронхиальный компонент опухоли часто наблюдается при карциноидных образованиях (нейроэндокринное злокачественное эпителиальное новообразование) – быстро и интенсивно накапливают контраст (характерная черта). Эндобронхиальные опухоли в большинстве представлены аденомами и папилломами (установить можно только по биопсии). Ровные гладкие контуры эндобронхиального образования не являются свидетельством доброкачественной их природы.
3.2 Экзобронхиальный (перибронхиально-узловой) рак
Перибронхиально-узловой (экзобронхиальный) рак имеет форму узла (контуры его обычно нечеткие, бугристые) с ростом опухоли кнаружи от стенки бронха. В прилежащей легочной ткани выявляются признаки лимфостаза. На КТ этот вариант центрального рака отображается односторонним увеличением корня легкого. Основной признак – сужение просвета крупного бронха (вплоть до полной его ампутации). Культя измененного бронха имеет коническую форму.
3.3 Перибронхиально-разветвленный рак
Перибронхиально-разветвленный рак – муфтообразный рост опухоли вдоль стенок крупных бронхов (в направлении от сегментарных к долевому). Длительное время образование в корне отсутствует, а просветы бронхов лишь незначительно сужены. На КТ локальное равномерное утолщение сегментарных бронхов (протяженные муфты толщиной 2-3мм) одной или нескольких долей с признаками лимфостаза в прилежащей легочной ткани. Увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Дифференциальная диагностика признаков сужения просвета бронха и/или утолщение его стенок включает: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез бронхов и злокачественные лимфомы.
4. ПЭТ-КТ в диагностике рака лёгкого
Позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) является точным неинвазивным методом визуализации для дифференциальной диагностики гиперметаболических (злокачественных) легочных образований и узлов не менее 1см.
ПЭТ с ФДГ в отношении внутрилёгочных узлов обладает высокой чувствительностью 96,8% и средней специфичностью 77,8%. Ложноотрицательные результаты при: карциноид, AIS, туберкулез, гистоплазмоз и ревматоидный артериит [3].
5. TNM стадирование рака легких
6.1 Т-стадирование
В соответствии с международной TNM классификацией стадия рака легкого определяется следующими независимыми факторами: распространением первичной опухоли (Т), наличием метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (М) во внутренних органах и скелете (Mountain C.F., 1986).
6.2 N-стадирование
Для N-стандартизация используется классификация внутригрудных лимфатических узлов American Thoracic Society (Tisi G.M. et al., 1983). При раке легкого в патологический процесс наиболее часто вовлекаются узлы центрального средостения, расположенные кпереди и сбоку от трахеи и крупных бронхов.
Метастазы в лимфатические узлы корня легкого на момент выявления периферической опухоли выявляют у 20% больных, поражение лимфоузлов средостения у 2% больных. При центральном расположении образования метастазы в лимфатических узлах корня легкого наблюдаются у 40% больных и более чем у 28% — в медиастинальных узлах.
Основным КТ-признаком метастатического поражения узлов считается увеличение их диаметра более 10 мм (измеряется короткий диаметр). Точность КТ-диагностики метастатического их поражения относительно невелика и редко превышает 70%. Нормальные размеры лимфатических узлов (менее 10 мм) не являются гарантией отсутствия метастатического поражения (mts присутствуют 5-7% больных).
6.3 М-стадирование
Отдаленные метастазы рака легкого (4 стадия) могут иметь как внутригрудную, так и внегрудную локализацию.
В грудной полости рак легкого метастазирует в: легкие, плевру, грудную стенку и сердце.
- Гематогенные метастазы обычно являются вторичными и возникают из метастических узлов в печени или других органах.
- Лимфогенное метастазирование (лимфогенный карциноматоз) развивается при поражении внутригрудных лимфатических узлов.
- Бронхогенные метастазы могут возникать при наличии распадающейся раковой опухоли.
Метастатическое поражение плевры при раке легкого имеет милиарно-диссеминированный характер и сопровождайся плевральным выпотом. Само по себе наличие плеврального выпота не является свидетельством вторичного опухолевого поражения плевры. Прямым признаком метастаза в кость является разрушение костных структур с наличие мягкотканного образования. Внегрудные метастазы: в печени, надпочечниках, головном мозге и скелете.
6. Стадии рака легких
Стадирование рака легкого предполагает оценку опухолевого узла (Т), метастазы в лимфоузлы (N) и отдаленных метастазов (М).
1 стадия (Т1N0М0; Т2N0М0) – небольшие, как правило, периферические опухоли (Т1) или более центрально расположенные опухоли сегментарных и долевых бронхов (Т2) при отсутствии метастазов в лимфатические узлы корня легкого.
2 стадия (Т1N1М0; Т2N1М0) – ограниченные по распространенности опухоли (T1, Т2) в сочетании с метастазами в регионарные лимфоузлы корня легкого (N1).
3А стадия (ТЗN0М0, ТЗN1М0, Т1-3N2М0) – распространение опухоли на главный бронх (без вовлечения бифуркации), грудную стенку, медиастинальную плевру или перикард, но потенциально она может быть удалена при торакотомии, так как отсутствует прямое прорастание в сердце, крупные сосуды средостения, трахею, пищевод, грудные позвонки (ТЗ).
ЗВ стадия (любая Т, N3М0; Т4 любые N и М0) – более глубокое распространение опухоли на органы и ткани грудной полости (Т4). Метастазы в надключичные и контрлатеральные лимфатические узлы (N3) считаются региональными при проведении лучевой терапии.
4 стадия (любая Т любые N, M1) – пациенты с отдаленными метастазами.
7. Лечение рака лёгкого
Больные 1 и 2 стадии имеют наиболее благоприятный прогноз при проведении радикального хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэктомия). Часть больных 3А стадии может быть подвергнута пульмонэктомии с лучевой и химиотерапией. Больные с 3В и 4 стадией подвергаются консервативному лечению с использованием лучевой или химиотерапии.
8. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 25.12.2025г.
9. Протоколы описаний КТ
10. Учебные материалы
Туберкулёз лёгких на КТ – методичка для рентгенологов
Методичка “Туберкулёз лёгких на КТ” в формате pdf с классификацией и характеристикой клинических форм туберкулёза лёгких, составляет 23 страницы и 47 иллюстраций, стоимость 500р.
11. Магазин лучевого диагноста
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
12. Другие статьи
Инфекция, пневмония и деструкция лёгких
Бактериальная пневмония, вирусная пневмония. Типы инфильтрации: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальные пневмонии. Гнойные деструкции лёгких: абсцесс, гангрена. Аспергиллёз лёгких, эхинококкоз лёгких Читать далее…
Очаги в лёгких
Очаг – локальное уплотнение легочной ткани размером до 1см, окруженное со всех сторон легочной тканью и/или висцеральной плеврой. Термин «очаг» применяется к одиночным или единичным (числом не более 6 в каждом легком). Читать далее…
Туберкулёз лёгких
Формы туберкулёза лёгких: первичный туберкулёзный комплекс, очаг Гона, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, миллиарный и диссеминированный туберкулёз, очаговый, инфильтративный и кавернозный туберкулёз и др. Читать далее…
Интерстициальные заболевания лёгких и лёгочные КТ-паттерны
Утолщение междольковых перегородок (септапьные линии), уолщение внутридольковых перегородок (ретикулярные изменения), матовое стекло, участки матового стекла с булыжной мостовой, мозаичная плотность, “сотовое” лёгкое и др. Читать далее…
13. Литература
- Компьютерная томография органов грудной полости. Тюрин И.Е. Издательство: СПб: Элби. Переплет: твердый; 371 страниц; 2003 г. ISBN: 5-93979-024-0
- Презентация «Одиночные очаги в легких», Игорь Евгеньевич Тюрин. Кафедра лучевой диагностики и медицинской физики РМАПО, 85 слайдов.
- Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology. 2009 Dec;253(3):606-22. doi: 10.1148/radiol.2533090179. PMID: 19952025.
- Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001 Feb 21;285(7):914-24. doi: 10.1001/jama.285.7.914. PMID: 11180735.
- Travis WD et al. (2011) IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. – Journal of Thoracic Oncology; 6:244-285 л.