ОЧАГИ В ЛЁГКИХ
1. Очаг в лёгком
Очаг – локальное уплотнение легочной ткани размером до 1см, окруженное со всех сторон легочной тканью и/или висцеральной плеврой. Термин «очаг» применяется к одиночным или единичным (числом не более 6 в каждом легком) уплотнениям легочной ткани. Множественные очаги, имеющие, как и одиночные, размеры менее 10мм, обычно определяются как легочные (очаговые) диссеминации [1].
Величина одиночного очага обусловлена действующей в России классификацией туберкулеза, в которой граница между очагом с одной стороны и туберкулемой или туберкулезным инфильтратом округлой формы с другой составляет 10мм [1].
В зарубежной медицинской литературе очагом называют локальное уплотнение, полностью окруженное воздушной легочной тканью, размером менее 3 см. Эта величина представляет собой границу между Т1- и Т2-стадиями периферического рака легкого, который отображается на рентгеновских снимках как одиночное уплотнение округлой формы [1].
В отечественной традиции участки уплотнения легочной ткани размером более 1 см обозначаются как патологическое образование. В зарубежной практике уплотнения легочной ткани размером более 3 см обозначают термином mass, или «масса» в переводе на русский язык (не используется в медицинской практике) [1].
Солидный очаг — уплотнение легочной ткани, имеющее плотность консолидации размером до 1см. Отличительным признаком является отсутствие видимости стенок бронхов и сосудов в зоне уплотнения. Участки матового стекла отсутствуют. Наиболее частыми причинами являются: инфекции, доброкачественные гранулемы, новообразования, нарушения развития, участки фиброза [1].
Очаг «матового стекла» — уплотнение легочной ткани, имеющее плотность матового стекла, размером до 1см (одиночное или единичные). Наиболее частыми причинами являются: атипичная аденоматозная гиперплазия, аденокарцинома без признаков инвазивного роста (in situ), легочные эозинофилии, острые инфекции (редко) и участок фиброза [1].
Субсолидный очаг — уплотнение легочной ткани, имеющее плотность, окруженный зоной матового стекла общим размером до 1см. Наиболее частыми причинами являются: злокачественное новообразование (как правило, аденокарцинома), инфекции и участки фиброза (редко) [1].
2. Перифиссцуральные очаги
Внутритрилёгочный лимфоузлы – треугольной формы, прилежащий к междольковой перегородке с плоским основанием, мягкотканной плотности (не содержат кальцинатов), без изменений прилежащей лёгочной ткани (И.Е. Тюрин 2013г.). 80% таких очаг встречаются в нижних долях (чаще слева, чем справа).
3. Размер очага и риск рака лёгкого
Вероятность злокачественности очага в зависимости от размеров по данным [5]:
- 6мм – 1%
- 8мм – 2%
- 20мм – 15%
- 40мм – 45%
Вероятность злокачественности очага в зависимости от размеров по данным [4]:
- более 20мм – 75%
- менее 10мм — 50%
- от 5 до 10мм — 7%
- менее 5 мм — 4%
- менее 4 мм – 0%.
4. Характеристики и показатели очагов
Динамическая КТ
Порог усиления = 20HU [6]
- доброкачественные образования: усиление менее 15HU;
- злокачественные образования: усиление более 20HU;
Ложноположительные результаты при гемангиомах и воспалительных инфильтратах
Предикторы доброкачественности:
- Отсутствие роста очага в течение 2-х лет и более
- Наличие в очаге «доброкачественных» обызвествлений, жидкости или жира
Предикторы злокачественности:
- Размер очага >8мм
- Объём очага >250мм3
- Быстрый рост очага (время удвоения объёма <400 дней)
- Локализация очага в верхних долях
- Наличие спикул
- Субсолидный тип
Вероятность злокачественности
Субсолидный очаг (63%) > очаг «матового стекла» (18%) > солидный очаг (7%).
Контуры
Частота в злокачественных очагах:
- Неровный нечеткий контур > 90%
- Спикулы > 90%
- Волнистые > 80%
- Ровные четкие контуры < 40%
Чёткие контуры не являются признаками доброкачественности процесса.
Кальцинаты
«Доброкачественный» тип обызвествления:
- диффузный;
- центральный;
- ламинарный (слоистый, скорлуповидный);
- «попкорн».
«Злокачественный» тип обызвествления:
- эксцентричный;
- мультифокальный.
ПЭТ
Используется для оценки наличия и степени выраженности метаболической активности в очагах. Ложно-положительные результаты могут быть при: гранулематозных поражениях, очагах по типу «матового стекла» без солидного компонента и очагах размерами менее 10мм.
5. Руководство сообщества Fleischner по легочным узелкам
Солидные очаги
- применимо к лицам старше 35 лет;
- пациенты высокого или низкого риска (в зависимости от курения);
- не применимо для лиц с известными или предполагаемыми злокачественными новообразованиями в анамнезе;
- оценивают среднее арифметическое значение диаметров на аксиальных изображениях;
- при динамическом наблюдении используют НДКТ высокого разрешения [3].
Субсолидные очаги
- применимо к пациентам любого возраста;
- нет деления на группы высокого и низкого риска в зависимости от курения;
- оценивают среднее арифметическое значение диаметров на аксиальных изображениях;
- при динамическом наблюдении используют НДКТ высокого разрешения [3].
6. Как измерять очаги?
- Размер – это среднее значение длинника и поперечника
- Округлять до ближайшего целого значения
- Измерять на аксиальных срезах
- Измерять в лёгочном окне
- Использовать тонкие срезы (1 мм и менее)
- Не протоколировать очаг менее 3мм
- Обратите внимание на особенность размеров субсолидных очагов
- Рост – это увеличение размера очага на 1,5мм и более [3]
7. Критерии Lu-RADS
Классификация Lu-RADS делит очаги в лёгких на 4 категории в зависимости от риска злокачественности: доброкачественный (категория 2), вероятно доброкачественный (категория 3), подозрительный (категория 4А) и очень подозрительные (категория 4В или 4Х) [2]. Как и в рекомендациях Общества Флейшнера, основными факторами являются размер и рентгенологический тип узлов.
8. Выводы
- Очаги в легких могут быть анатомической нормой.
- Оценка очагов направлена на выявление признаков «доброкачественности».
- Очаги размером более 10 мм требует проспективного наблюдения (возрастает риск злокачественности).
9. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович. Дата публикации 28.02.2024г.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
10. Литература
- Словарь терминов в торакальной визуализации (Glossary of Terms for Thoracic Imaging). Тюрин И.Е. (Москва), Авдеев С.Н. (Москва), Гаврилов П.В. (Санкт-Петербург), Вестник рентгенологии и радиологии Рецензируемый научно-практический журнал Том 104, № 5, 2023г.
- Evaluation and Management of Indeterminate Pulmonary Nodules on Chest Computed Tomography in Asymptomatic Subjects: The Principles of Nodule Guidelines Ju G. Nam, MD, PhD1 Jin Mo Goo, MD, PhD1,2,3. Semin Respir Crit Care Med 2022;43:851–861.
- Fleischner Society Guidelines 2013
- Kim et al. 2002, J Thoracic Imaging. Svensen S et al. Radiology 2000
- McWilliams M.B. et al. Probability of Cancer in Pulmonary Nodules detected on first screening CT // The new England journal of medicine. – 2013. – Vol. 10 – P. 910-919
- Swensen et al.- Radiology-2000.-214.-73