ДИФФУЗНАЯ АСТРОЦИТОМА
Содержание
1. Эпидемиология
Диффузная астроцитома (синонимы: астроцитома низкой степени злокачественности, доброкачественная астроцитома) составляет 3,6-5,6 % от всех опухолей ЦНС и 10-15 % от всех глиом. Возрастной интервал встречаемости — преобладает среди взрослого населения, 10 % у пациентов моложе 20 лет. Пиковый возраст — 35 лет, однако, также описывают два возрастных пика: 6-12 лет и 26-46 лет [5].
2. Морфология
Диффузная астроцитома характеризуется однородной зоной высокого МР-сигнала по Т2 и Flair, низкого МР-сигнала по Т1. На КТ имеет вид участка гомогенной структуры низкой плотности, но может быть изоинтенсивен веществу мозга. Макроскопически опухоль представляет собой четко очерченный участок, что не соответствует истинным размерам опухоли [5]. Распространенность на микроскопическом уровне выходит за пределы ее видимой на МРТ границы. Перифокальный отек не характерен. Масс-эффект может быть минимальным [4].
Классический вид диффузной астроцитомы исключает наличие кровоизлияний и некроза, но могут встречаться кисты и редко — петрификаты (10-20 % случаев) [1,3]. В режиме DWI нет существенных изменений [2].
Встречаются множественные и двусторонние симметричные поражения [5].
3. Локализация
Опухоль поражает любой отдел центральной нервной системы (полушария, подкорковые ядра, ствол, мозжечок и спинной мозг), однако, редко локализуется в затылочных долях. Расположение и распространение опухоли не соответствует сосудистым бассейнам мозговых артерий [5].
4. Контрастное усиление
Возможно минимальное контрастирование или его полное отсутствие [5], что говорит о сохранном ГЭБ, однако это совсем не означает абсолютно доброкачественный характер процесса.
Появление зон с контрастным усилением характеризует увеличение степени анаплазии в контрастированных участках [5], которые могут быть использованы как «мишени» при биопсии.
5. Биологическое поведение и динамическое наблюдение
По наблюдению за опухолями этой группы оказывается, что все они в своем развитии увеличивают степень анаплазии и дедифференцируются в опухоли с более высокой степенью злокачественности: сначала до анапластической астроцитомы, а далее до глиобластомы, что является последовательной цепью событий в развитии глиом. Таким образом, данный класс опухолей является потенциально злокачественным.
6. Маркёры увеличения степени анаплазии
С увеличением злокачественности опухоли увеличивается клеточность стромы опухоли, возникает неоангиогенез, появление фигуров митоза, микрогеморрагий, очагов ишемии и некроза. На МРТ это имеет отражение на DWI, ADC, Т2* или SWI и PWI в виде появления областей с ограничением диффузии, микрогеморрагий и зон с повышенным микроциркуляторным кровотоком (rCBV).
Признаки увеличения злокачественности:
- изменений показателей перфузии – повышение значений rCBV, rCBF,
- появление участков ограничения диффузии (повышение МР-сигнала на DWI и понижение на картах ADC),
- появление микрогеморрагий (участки гипоинтенсивного МР-сигнала на SWI или Т2*),
- появление зон контрастного усиления и увеличение интенсивности его накопления (разрушение гематоэнцефалического барьера).
7. Дифференциальный диагноз
7.1 Ишемический инфаркт
Ишемия соответствует артериальному сосудистому бассейну, а астроцитома не соблюдает анатомию зон кровоснабжения. Ишемический инфаркт имеет выраженное повышение МР-сигнала по DWI. Зона инфаркта накапливает контраст при внутривенном усилении примерно с 3-го дня и может контрастироваться вплоть до 3-ей недели характерным гиральным типом. При динамическом МРТ и КТ наблюдении зона инсульта эволюционирует в участок энцефаломаляции и кистозно-глиозных изменений.
7.2 Фокальная кортикальная дисплазия
Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) – аномалия развития коры и субкортикального белого вещества, одна из разновидностей гетеротопии с нарушением миграции нейронов при формировании корковых отделов в эмбриональный период. В данном случае может иметь значение проведение МР-спектроскопии (для выявления характерных паттернов метаболитов опухолевого роста) и динамическое наблюдение.
7.3 Церебральный токсоплазмоз
Поражения головного мозга токсоплазмозом обычно развивается на фоне глубокой супрессии иммунитета, что обычно возникает на фоне ВИЧ-инфекции. Для токсоплазмоза характерно мультифокальное очаговое поражение, часто с выраженным отёком. После в/в контрастного усиления отмечается накоплением контраста в очагах токсоплазмоза по типу «кольца». После лечения бисептолом токсоплазмоз демонстрирует хороший ответ с сокращением размеров и числа очагов.
7.4 Вирусный энцефалит
Ограничение диффузии при вирусном энцефалите менее выраженно, чем при инсульте, но более выражено, чем при диффузной астроцитоме. Поражение при энцефалите почти всегда локализуются в височной и/или островковой доле, не редко двусторонние, накапливающее контраст после в/в усиления. Клиническая картина сопровождается температурой и нарушением сознания.
7.5 Демиелинизирующее заболевание
Дифференцировать с глиомой приходится крупные очаги поражения, встречающиеся при псевдотуморозной форме демиелинизирующего процесса и при варианте концентрического склероза Бало. Такие формы рассеянного склероза всегда поражают исключительно белое вещество (болезни белого вещества). Бляшки при рассеянном склерозе всегда множественные, Т2 сканы демонстрируют больше крупных бляшек, чем активных очагов Т1 с контрастным усилением. Большинство очагов при РС расположено в перивентрикулярной зоне.
7.6 Олигодендроглиома
На МРТ структура астроцитомы более однородна, а олигодендроглиома имеет неоднородную структуру, на КТ 90 % олигодендроглиом имеют обызвествления, а диффузные астроцитомы содержат кальцинаты гораздо реже. В целом дифференциальная диагностика ДА и олигодендроглиомы не имеет приципиального значения, гораздо важнее отличить опухоль от сосудистого и воспалительного процесса.
7.7 Анапластическая астроцитома
Анапластическая астроцитома имеет более высокие показатели rCBV и rCBF, отличается перифокальным отеком, может содержать точечные геморрагии, имеет более выраженное ограничение диффузии и накапливает контраст.
8. Клиническая картина, лечение и прогноз
Клинически: судорожный синдром, общемозговые симптомы, а также очаговый неврологический дефицит, соответствующий локализации поражения. Так же возможны ментальные нарушения и расстройства личности.
Лечение: резекция, лучевая и химиотерапия, в зависимости от размеров опухоли, ее расположения (прорастания корковых центров) и общего состояния пациента, а также сопутствующей патологии.
В случае полной резекции опухоли (астроцитома, олигодендроглиома, олигоастроцитома grade II) и при наличии не более одного фактора риска показано наблюдение (МРТ 1 раз в 3–6 месяцев) [6]. При неполном удалении / биопсии опухоли или при наличии более одного фактора риска показано назначение лучевой терапией и / или химиотерапии [6].
Факторы риска осложнений [6]:
- Возраст > 40 лет
- Размеры > 6 см
- Опухоль переходит за среднюю линию
- Неврологический дефицит
- Отсутствие олигодендроглиального компонента
Прогноз относительно благоприятный, однако в перспективе всегда плохой в связи с неуклонно прогрессирующем течением заболевания, но относительно продолжительности жизни, диффузные астроцитомы более благоприятны, чем анапластические формы и глиобластома. Средняя продолжительность жизни от 7 до 10 лет [2].
При планировании хирургической резекции используется функциональная МРТ с целью картирования зон проекционных нервных центров (моторной зоны руки, ноги, центра речи и т.д.). В виду отсутствия тотальной резекции опухоли, проводится ее частичное удаление, при этом целесообразно сохранение корковых зон моторных центров, чтобы избежать осложнений оперативного лечения, таких как гемиплегия или афазия.
9. Оценка исследований послеоперационных изменений
В зоне опухоли определяется кровоизлияние, которое отличается от продолженного роста при сравнении сканов до и после контрастирования. Накопление контрастного препарата в оболочке мозга над опухолью связано с ее повреждением при формировании хирургического доступа и отражает грануляции и повреждении ГЭБ, активно накапливающих контраст.
Следует сравнивать исследование с контрастом до операции и после – при появлении участков накапливающих контраст после операции, не накапливающих до операции их не следует рассматривать как проявления участков остаточной опухолевой ткани или продолженного роста.
При оперативном лечении удаляется часть опухоли, так как полная резекция может привести к поражению нервных центров. Следует заметить, что для оценки эффективности оперативного лечения, контрастирование целесообразно проводить в течении первых 3-5 дней, так как после этого срока накапливать контрастный препарат будут грануляции и симулировать остаточную ткань опухоли. Это справедливо только для тех опухолей, которые накапливали контраст и до операции.
10. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 18.04.2025г.
11. Скачать МРТ и КТ исследования в DICOM формате
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
12. Другие статьи
Протоколы описаний КТ головного мозга при опухолях и образованиях
Набор описаний КТ головного мозга (18 протоколов) при опухолях и образованиях. Чек-лист с основными данными, которые следует учитывать при описании изменений в головном мозге, подозрительном на опухоль. Имеется баннер с основными типами опухолей и образований головного мозга. В магазин ⇒
Опухоли головного мозга на КТ, МРТ, ПЭТ
КТ без контрастного усиления не имеет большого значения в диагностике опухолей головного мозга или других объёмных образований, хотя геморрагии, кальцификация, гидроцефалия и дислокация хорошо видны на нативном КТ. Читать далее…
Опухоли и кисты головного мозга и черепа
В рамках данной статьи коротко освещаются основные сведения о наиболее часто встречающихся опухолях, кистах и других поражениях головного мозга и нейрокраниума в привязке к типичным (наиболее характерным локализациям) областям. Читать далее…
Поражения базальных ядер и таламусов
Анатомические структуры, входящие в понятие «базальные ядра»: хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар. Таламус анатомически не относят к базальным ядрам. Читать далее…
13. Литература
- David G. McLone. Pediatric Neurosurgery. Saunders. (2001) ISBN:072168209X.
- Dufour H., Boulliot P., Ndoye N.. Regis J., Njee Bugha Т., Grisoli F. (1998) Hemangiopericytomes meninges. Revue retrospective de 20 cas. Neurochirurgie 44: 5-18.
- Fitz CR, Rao KCVG. Cranial Computed Tomography, 2nd edn. New York: McGraw-Hill, 1992.
- Pahapill PA, Ramsay DA, Del Maestro RF (1996). Pleomorphic xanthoastrocytoma: case report and analysis of the literature concerning the efficacy of resection and the significance of necrosis. Neurosurgery 38:822-9.
- В.Н. Корниенко и И.Н.Пронин Диагностическая нейрорадиология Москва 2009г. 0-462.
- Кобяков Г. Л., Абсалямова О. В., Бекяшев А. Х, Коновалов А. Н., Насхлеташвили Д. Р., Потапов А. А., Рыжова М. В., Смолин А. В., Трунин Ю. Ю. «Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей ЦНС» DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-64-84