ИНФЕКЦИЯ, ПНЕВМОНИЯ И ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКИХ НА КТ
Содержание
Пневмония – воспаление легких, основным морфологическим проявлением являются воспалительные изменения в респираторных отделах легких, без признаков некроза легочной ткани (в отличие от абсцесса, гангрены и туберкулеза) [1].
Воспаление в лёгком развивается как самостоятельное инфекционное заболевание или осложнять течение другого патологического процесса, травмы, операции. Патологические изменения при пневмонии потенциально обратимы и при благоприятных обстоятельствах заболевание заканчивается полным восстановлением структуры легочной ткани.
Факторы риска: иммунодефицит, ХОБЛ, диабет, алкоголизм, курение, пожилой возраст. Хроническая обструктивная болезнь легких — главный фактор риска развития пневмонии, вызванной H. influenzae, так как многие такие пациенты колонизированы этими бактериями [2].
Пневмонит – воспаления легочной ткани, которое часто вызвано неинфекционными причинами (отличие от пневмонии). Это асептические воспалительные процессы, возникающие при механических, термических, химических (аспирационный), лучевых и других повреждениях легочной ткани, аллергических реакциях (гиперчувствительный пневмонит) и нарушениях кровообращения [1].
1. Классификация пневмоний
- Внебольничные пневмонии (community-acquired pneumonia) – возникают, как правило, у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний. Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути. Основные возбудителями: пневмококки (стрептококки) и микоплазмы или их ассоциации с другими микроорганизмами.
- Внутрибольничные пневмонии (hospital-acquired, nosocomial pneumonia), возникают у ослабленных людей пожилого возраста на фоне хронических заболеваний, в посттравматическом и послеоперационном периоде и т.п. Основные возбудителями: условно патогенная флора верхних дыхательных путей (стафиллококки, стрептококки, кишечная палочка и другие).
- Аспирационные пневмонии – инфекционные процессы развиваются на фоне аспирации различных субстанций, наиболее часто желудочного содержимого. Они наблюдаются в результате сильного алкогольного, наркотического опьянения и послеоперационном периоде. Возбудители – условно патогенная флора.
- Пневмонии у больных с иммунодефицитом, включая пациентов после пересадки внутренних органов, костного мозга, с ВИЧ-инфекцией, злокачественными опухолями кроветворных органов и лимфатической системы.
2. Морфология пневмонии на КТ
- локальное понижение воздушности легочной ткани (в результате инфильтрации респираторных отделов воспалительным экссудатом);
- нечеткие контуры лёгочного инфильтрата (за исключением мест их соприкосновения с плеврой);
- видимость воздушных просветов бронхов на фоне инфильтрации («воздушная бронхография»);
- распространение инфильтрации чаще не более одного или двух сегментов;
- обычно одностороннее поражение (бывают двусторонние пневмонии – чаще вирусные, аспирационные или на фоне иммунодефицита);
- локализуются преимущественно в нижних долях легких (чаще поражается правое легкое).
Принято выделять 3 типа пневмонической инфильтрации: плевропневмонический, бронхопневмонический и интерстициальный.
2.1 Плевропневмония (лобарная пневмония)
Плевропневмония (чаще всего вызывается пневмококками) характеризуется участком инфильтрации однородной структуры, на фоне которого отчетливо видны воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»), широким основанием прилежащий к рёберной, междолевой или диафрагмальной плевре и уменьшается по направлению к прикорневым отделам. Объем пораженной доли несколько уменьшен (за счет гиповентиляции, междолевая плевра вогнута) или увеличен за счёт массивного отёка (наиболее типично для клебсиеллы). Естественной границей такому процессу служат листки плевры.
Крупозная пневмония (частный случай плевропневмонии) – острое инфекционное воспаление легких, при котором поражается целая доля (долевая пневмония) или несколько долей легкого, часто с вовлечением плевры, вызываемое в основном пневмококком (streptococcus pneumoniae). В настоящее время термин «крупозная пневмония» сохранил лишь клиническое значение, как эквивалент крайне тяжелого течения пневмококковой пневмонии [1].
В процессе рассасывания инфильтрата часть долек очищается быстрее. На КТ инфильтрат становится неоднородным с множественными мелкими воздушными полостями (это не некроз), число и размеры которых увеличивается в динамике вплоть до полного рассасывания инфильтрата.
2.2 Бронхопневмония (дольковая или лобулярная пневмония)
Бронхопневмонический тип инфильтрации – наличием в легких участка уплотнения неоднородной структуры, состоящего из многочисленных очагов по типу «дерева-в-почках», часто сливающихся друг с другом. Зона инфильтрации распространяется на один или несколько сегментов, долю или всё легкое. В отличие от туберкулёзного воспаления эти инфильтративные изменения подвергаются быстрому обратному развитию в течение 2-3х недель. Возбудители чаще всего: микоплазма, хламидия. Такие пневмонии чаще возникают как осложнение вирусной и вирусно-бактериальной инфекции носа, глотки или бронхов.
2.3 Интерстициальная пневмония
Интерстициальная пневмония характеризуется появлением в легком одного или нескольких участков интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла». В инфильтрации на фоне уплотненной легочной ткани видны просветы бронхов и элементы легочного рисунка (лёгочный рисунок – это стенки бронхов, междольковые перегородки и сосуды). Возбудители не бактериальные, могут быть микоплазмы и вирусы.
2.4 Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония чаще развиваются при аспирации желудочного содержимого. Чем более кислой является аспирируемая среда, тем глубже повреждается легочная ткань. Инфильтрация однородного или очагового характера занимает несколько сегментов в нижних долях обоих легких. Часто развивается острая инфекционная деструкция с формированием абсцессов и пиопневмоторакса.
2.5 Пневмонии у больных с иммунодефицитом
Наиболее частая пневмония у больных с ВИЧ-инфекцией – пневмоцистная пневмония. Длительное течение пневмоцистной пневмонии может приводить к формированию в легких воздушных полостей (пневматоцеле), которые могут быть причиной спонтанного пневмоторакса. Кроме того, у таких больных могут возникать острые инфекционные деструкции, обусловленные гноеродной флорой, часто в сочетании с патогенными грибами и туберкулез органов дыхания.
Возбудители:
- простейшие (Pneumocystis carinii);
- патогенные грибы (Aspergil, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis immitis);
- вирусы (Cytomegalovirus);
- бактерии 10-30% (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza).
3. Дифференциальная диагностика
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 4-6 недель. Причиной длительного сохранения уплотнения легочной ткани может быть другой патологический процесс: блокированный абсцесс, инфильтративный туберкулез, хронические диффузные инфильтративные процессы легких или опухоли. Округлая пневмония может симулировать периферический рак лёгкого.
Пневмонии чаще односторонние. Диффузные, двусторонние инфильтративные изменения необходимо дифференцировать с: отеком легких, диффузным интерстициальным фиброзом, метастазами и другими патологическими процессами.
4. Осложнения и исходы пневмоний
Экссудативный плеврит – наиболее частое осложнение пневмонии (у 30-50% больных). Фибринозный характер выпота способствует его осумкованию (чаще паракостальные). Инфицирование плеврального выпота приводит к развитию эмпиемы. КТ-признаки эмпиемы – утолщение плеврального и висцерального листков плевры (усиливаются после контрастирования) со скоплением жидкости между ними.
Абсцедирование возникает в результате проникновения в зону пневмонической инфильтрации гноеродной флоры. КТ-признаки абсцедирования – повышение плотности инфильтрата, формирование однородного безвоздушного участка уплотнения, исчезновения в нем воздушных просветов бронхов, увеличении объема пораженной части легкого. После внутривенного усиления плотность этого участка не изменяется.
Хроническая (затяжная или карнифицирующая) пневмония – когда КТ-картина и клинические проявления сохраняются более 1,5 месяцев (условный показатель). Исход затяжной пневмонии может быть различным: длительное, но полное разрешение, формирование ограниченного пневмосклероза, переход в хроническую стадию.
Исходом пневмонии чаще всего бывает полная резорбция воспалительной инфильтрации, но иногда остаётся рубец (линейный фиброз, плевро-лёгочные шварты). Постпневмонический пневмосклероз развивается либо вследствие избыточного разрастания соединительной ткани, либо вследствие организации воспалительного экссудата с формированием участка карнификации.
5. Другие формы и типы пневмоний
5.1 Круглая пневмония
Круглая пневмония — тип пневмонии, обычно встречающийся у детей. Возбудители чаще всего: пневмококки и синегнойная палочка. Чаще всего они встречаются в нижних долях и в большинстве случаев (98%) инфильтрат одиночный. Воздушная бронхография типична у детей, а у взрослых лишь в 20% случаев. Если диагноз «округлая пневмония» верен – при антибиотикотерапии в 95% случаев состояние улучшится, лишь в 5% развивается долевая пневмония.
5.2 Атипичная (невирусная) пневмония
Термин «атипичная пневмония» используется к недолевым пневмониям, которые не поддаются лечению антибиотиками и вызывают заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также общие симптомы [3].
Атипичная пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами или грибами, чаще всего: микоплазма, хламидия и легионелла.
Атипичная пневмония характеризуется очаговыми затемнениями по типу «матового стекла» в дольчатом распределении. Поражение может быть очаговым или диффузным и двусторонним [4].
5.3 Липоидная пневмония
Липоидная пневмония — это форма пневмонии с наличием липидных компонентов в инфильтрации после аспирация маслянистых веществ (экзогенная липоидная пневмония) или накоплении липидных веществ в альвеолах (эндогенная липоидная пневмония). В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно [5].
На КТ характерная особенность – низкая плотность инфильтрата (от -30 до -100 HU), что отражает содержание жира. В пораженной области может присутствовать кальцификация. Можно увидеть паттерн «булыжной мостовой». Лечения экзогенной липоидной пневмонии — устранение провоцирующего фактора.
5.4 Криптогенная организующая пневмония
Криптогенная организующая пневмония — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся на изображениях многоочаговыми очагами по типу «матового стекла» и/или консолидацией (относится к идиопатическим интерстициальным пневмониям). Другое название – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Чаще всего встречается в 55-60 лет. Проявления: одышка и сухой кашель.
КТ-морфология неспецифична, наиболее частый тип – это пятнистое (не сегментарное) уплотнение альвеолярной ткани с субплевральным (кортикальным) и перибронхиолярным распространением (более 50% случаев). Характерно наличие участков «матового стекла». Консолидация может быть единственным проявлением в 50% случаев. У 1/3 пациентов узелки – единственная находка [2]. Лечение – стероидная терапия.
5.5 Идиопатические интерстициальные пневмонии
Идиопатические интерстициальные пневмонии — это диффузные интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии. Они характеризуются клеточной инфильтрацией интерстициального пространства легких с различной степенью воспаления и фиброза.
5.6 Эозинофильная пневмония
Эозинофильные пневмонии представляют собой гетерогенную группу поражений лёгких с избыточной инфильтрацией эозинофилов в интерстиций и альвеолы, подразделяются на три основные группы: эозинофильный васкулит (эозинофильный грануломатоз с полиангиитом), вторичные и идиопатические.
6. Инфекционные деструкции легких
Инфекционные деструкции легких – гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с последующим образованием полостей. У части больных процесс развивается по типу суперинфекции на фоне уже существующей пневмонии, однако в большинстве случаев гнойный деструктивный процесс возникает самостоятельно, без предшествующей пневмонии.
6.1 Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – четкое отграничение некротических масс от легочной ткани грануляционной капсулой, быстрым и полным гнойным расплавлением центрального участка. Типичная локализация – субплевральная, широким основанием прилежит к костальной или междолевой плевре. Форма часто округлая или овальная. В зоне некроза и гнойного расплавления видны мелкие пузырьки воздуха. После контрастного усиления плотность центральной некрозы не изменяется, а периферической зоны повышается на 10-15HU. В поздних стадиях (после прорыва) выявляется полость округлой формы с уровнем жидкости в ней.
6.2 Гангрена легкого
Гангрена легкого характеризуется преобладанием некроза обширного участка легочной ткани (доля, всё легкое) без отграничения его от окружающих структур. Первоначально в инфильтрате появляются многочисленные мелкие пузырьки воздуха, которые затем сливаются и образуют неправильной формы полости с неровными, бугристыми стенками. В полостях видны отдельные уровни жидкости. Характерный признак гангрены – наличие в полостях деструкции фрагментов некротизированной ткани (секвестров). В конечном итоге полость деструкции приобретает форму крупного абсцесса легкого
6.3 Септическая эмболия
Септическая эмболия – гематогенное распространение генерализованного инфекционного процесса (являются одним из проявлений сепсиса). Кровеносные сосуды легкого закупориваются инфицированным эмболом, из которого формируется гнойник (симптом «питающего сосуда» как при метастазе). Источник инфицированных эмболов: вены таза и нижних конечностей при тробофлебите, правые камеры сердца при инфекционном эндокардите (особенно у наркоманов) и гнойники различной локализации.
7. Осложнения инфекционной деструкции лёгких
Прорыв гнойно-некротического инфильтрата в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. На КТ выявляют частичный или полный ателектаз пораженного легкого и уровень жидкости в плевральной полости.
Пневмомедиастинум и гнойный медиастинит относятся к редким осложнениям, а также образование плевро-кожного свища у больных эмпиемой плевры (появляется подкожная эмфизема). Признаки гнойного медиастинита: расширение средостения, уплотнение клетчатки средостения, появление уровней жидкости и воздуха.
Блокированный абсцесс – нарушение дренирующей функции бронхов приводит к инкапсуляции гнойного содержимого и секвестров в полости. На КТ патологическое образование округлой формы с нечеткими, часто лучистыми контурами с уменьшением объема пораженной части легкого, локальной эмфиземы и бронхоэктазов вокруг образования.
Хронический абсцесс – стенки гнойной полости толстые, неровные, часто виден уровень жидкости. Одна или нисколько полостей прилежит к утолщенной реберной или междолевой плевре, фиброз окружающей легочной ткани (карнификация), ателектазы, эмфизема, бронхоэктазы и утолщенные стенки деформирующего бронха.
Образование рубца или сухой остаточной полости может быть исходом острой инфекционной деструкции. В дальнейшем полость может постепенно уменьшаться в размерах вплоть до полного спадания. На ее месте образуется соединительнотканный рубец. У 15-20% больных полость не уменьшается и с течением времени превращается в воздушную кисту.
8. Пневмомикозы и лёгочные паразиты
8.1 Аспергиллез
Аспергиллез вызывается грибами рода Aspergillus . Заболевание чаще встречается у откормщиков голубей, мукомолов и других лиц, вдыхающих зараженную пыль.
Первичный аспергиллез (возникает в неизмененных легких) характеризуется двухсторонней мелкоочаговой диссеминацией. Иногда очаги достигают размеров небольших округлых образований.
Вторичный аспергиллез (встречается значительно чаще) – грибы развиваются в уже существующих полостях (туберкулезных кавернах, после перенесенного абсцесса), внутри которых имеется патологическое образование округлой формы солидной структуры — мицетома или аспергиллема (смещается внутри полости). Между стенкой полости и образованием видна серповидная полоска воздуха. Лечение вторичного аспергиллеза только хирургическое.
8.2 Альвеолярный эхинококкоз
Альвеолярный эхинококкоз характеризуется развитием отграниченной или распространенной диссеминации с формированием округлых или сегментарных инфильтратов. Альвеолококковые кисты небольшими размеров с нечеткими контурами, неуклонно растущие в динамике, локализующиеся в нижних долях, без поражения верхушек легких. Важным диагностическим признаком является обнаружение кист в печени. Проникновение возбудителей в легкие происходит контактно, через диафрагму, или гематогенно.
8.3 Гидатитозный эхинококкоз
Возбудителем заболевания является ленточный глист, паразитирующий в кишечнике животных, главным образом собак. Наиболее частым путем заражения человека является алиментарный.
КТ картина эхинококковых кист зависит от стадии процесса. До прорыва в бронхи или плевральную полость киста имеет вид образования овальной формы с чёткими ровными или волнистыми контурами. У части больных может быть выявлено частичное или полное обызветствление капсулы (характерный, но не патогномоничный признак). Окружающая кисту легочная ткань не изменена. Количество кист может быть различным, но редко превышает 4-5. Обнаружение кист в печени, селезенке, других органах живота является веским аргументом в пользу паразитарной природы.
9. Протоколы описаний КТ
10. Учебные материалы
Туберкулёз лёгких на КТ – методичка для рентгенологов
Методичка “Туберкулёз лёгких на КТ” в формате pdf с классификацией и характеристикой клинических форм туберкулёза лёгких, составляет 23 страницы и 47 иллюстраций, стоимость 500р.
11. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 12.01.2026г.
12. Магазин лучевого диагноста
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
13. Другие статьи
Рак лёгкого
Рак лёгкого на КТ. Гистологическая классифиакация с объяснением подтипов аденокарциномы (AIS, MIA и др.), центральный рак и периферический рак лёгкого. ПЭТ диагностика рака лёгкого. TNM стадирование рака лёгкого. Читать далее…
Туберкулёз лёгких
Формы туберкулёза лёгких: первичный туберкулёзный комплекс, очаг Гона, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, миллиарный и диссеминированный туберкулёз, очаговый, инфильтративный и кавернозный туберкулёз и др. Читать далее…
Интерстициальные заболевания лёгких и лёгочные КТ-паттерны
Утолщение междольковых перегородок (септапьные линии), уолщение внутридольковых перегородок (ретикулярные изменения), матовое стекло, мозаичная плотность, консолидация, микроузелки, кисты, “сотовое” лёгкое и др. Читать далее…
14. Литература
- Компьютерная томография органов грудной клетки. Автор: Тюрин И.Е. Издательство: ЭЛБИ-СПб, Россия. Артикул: 101302 Год издания: 2003 , страниц: 371, с илл.
- Спиральная и многослойная компьютерная томография. II том. Автор: Прокоп М., Галански М. Издательство: МЕДпресс-информ. ISBN 9785907849303
- Dueck N, Epstein S, Franquet T, Moore C, Bueno J. Atypical Pneumonia: Definition, Causes, and Imaging Features. Radiographics. 2021;41(3):720-41. doi:10.1148/rg.2021200131 – Pubmed
- Elicker BM, Webb WR. Fundamentals of High-Resolution Lung Ct. Lippincott Williams & Wilkins. (2013) ISBN:1451184085. Read it at Google Books – Find it at Amazon
- Lee K, Müller N, Hale V, Newell J, Lynch D, Im J. Lipoid Pneumonia: CT Findings. J Comput Assist Tomogr. 1995;19(1):48-51. doi:10.1097/00004728-199501000-00009 – Pubmed