ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА НА МРТ И КТ
Содержание
1. Ушибы (контузионные очаги) головного мозга
Ушибы (контузии) головного мозга разделены на: ударные и противоударные. В первые часы после травмы КТ-картина может быть нормальной (в 20% наблюдений) и только в 4-5 часов появляются очаги повреждения.
- Ушиб I типа – зона отёка ↓ плотность на КТ и ↑Т2 на МРТ (обратимые изменения).
- Ушиб II типа – геморрагии на фоне отёка – смешанная плотность на КТ и неоднородный сигнал на МРТ (за счёт наличия геморрагических очагов).
- Ушиб III типа – травматическая внутримозговая гематома с отёком (↑ КТ или в зависимости от стадии эволюции на МРТ).
Через несколько дней подострый очаг ушиба начинает разжижаться с развитием вазогенного отека, который нарастает в течение первой недели, что может быть причиной вклинений. Следует заметить высокую частоту встречаемости сочетанных повреждений: ушибы мягких тканей, оболочечные гематомы, САК и переломы костей черепа.
2. Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
ДАП возникает при высокоэнергетической травме (ДТП или падение с высоты). Повреждение вызывается ротационным силам, резким ускорением и торможением (как в центрифуге – происходит отрыв тел нейронов от аксонов и разрыв мелких артериол). Морфологически ДАП проявляется мелкими геморрагиями в субкортикальном белом веществе, мозолистом теле и стволе. В мозолистом теле чаще повреждён валик и задние отделы ствола. Стволовые очаги при ДАП классически локализуются в дорсолатеральных отделах среднего мозга и в верхних отделах моста. Сочетанные повреждения включают: гигрому, САК, ушибы, оболочечные гематомы и внутрижелудочковые геморрагии.
- 1 степень: вовлечено только субкортикальное белое вещество;
- 2 степень: вовлечено мозолистое тело и зона глубинного серого и белого вещества;
- 3 степень: вовлечен ствол мозга.
Тяжелое ДАП является причиной комы и неблагоприятных исходов у половины пациентов с такой травмой. Плохие прогностические факторы: острые геморрагии в стволе мозга и мозолистого тела.
3. Субдуральная гематома
При субдуральной гематоме кровь скапливается между твердой и паутинной оболочками. Субдуральные гематомы пересекают линии костных швов черепа (в этих участках ТМО крепится к внутренней пластинке диплоэ), но не распространяются через фалькс на противоположную и через намёт мозжечка инфратенториально. Субдуральная гематома чаще всего обусловлена травматическим разрывом кортикальных вен. Разрыв вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, обуславливает скопление крови в субдуральном пространстве вдоль одной из сторон фалькса – имеет вид «полумесяца». В 25% случаев встречаются двухсторонние гематомы, которые вызывают компрессию боковых желудочков без смешения срединных структур.
- Острая субдуральная гематома (до 2-3 дней). На МРТ ↓Т2 за счет деоксигемоглобина, изо по Т1.
- Подострая субдуральная гематома (от 3 дня до 2-х недель) плотность близка к плотности нормальной паренхимы мозга, на МРТ ↑T1.
- Хроническая стадия эволюции субдуральной гематомы (более 2-х недель) ликворная плотность на КТ, на МРТ ↑Т2 и ↑Т1.
Хроническая субдуральная гематома (следует отличать хроническую субдуральную гематому от хронической стадии эволюции острой субдуральной гематомы). Причиной её образования является пропитывание венозной кровью субдуральною пространства. Капсула, прилежащая к твердой мозговой оболочке, обычно богато васкуляризованна и может являться источником микрокровоизлияний даже при небольших повторных ЧМТ.
4. Субдуральная гигрома
Субдуральные гигромы – это скопление ликвор в субдуральном пространстве без примеси крови в результате разрыва арахноидальной оболочки, чаще наблюдаются у стариков и детей. Возникают в 10% случаев после травмы сразу или отсрочено. Иногда гигрома трудно отличима от хронической стадии эволюции субдуральной гематомы или асимметричной наружной гидроцефалии (помогает контрастное усиление с визуализацией сосудов в области мягкой мозговой оболочки).
5. Эпидуральная гематома
Эпидуральные гематомы чаще всего сочетаются с переломами черепа (85-90%). Причиной их возникновения является разрыв средних оболочечных артерий или ее ветвей, реже повреждение менингеальных вен или синуса (поперечного, сигмовидного).
Кровь проникает в пространство между внутренней пластинкой черепа и ТМО, которая плотно сращена со швами (в отличие от субдуральной гематомы – эпидуральная гематома не пересекает костных швов черепа и имеет «линзообразный» вид). Однако эпидуральные гематомы могут распространяться через среднюю линию – над фальксом. Односторонние (95%), в большинстве случаев расположены супратенториально. В задней черепной ямке встречаются редко (до 5%).
Большие эпидуральные гематомы со значительным масс-эффектом могут смещать мозг, вызывать сдавление и приводить к вклинению. Маленькие эпидуральные гематомы (менее чем 1,5 см шириной) локализуются вдоль конвекса, оказывают минимальным масс-эффект (или он отсутствует совсем), не требуют оперативного вмешательства, а только наблюдение на КТ и МРТ для исключения ее роста (что может произойти в первые 48 часов после травмы).
6. Внутримозговые травматические гематомы
Внутримозговые гематомы являются чаще всего результатом проникающей травмы, такой как огнестрельная или ножевая рана, либо образуются после закрытой ЧМТ. Подобно ушибам, они чаше локализуются в лобной и теменных областях. Травматические внутримозговые гематомы (по сути это контузионные очаги 3-го типа) имеют те же стадии эволюции как и нетравматические внутримозговые кровоизлияния, вызывают масс-эффект, имеют зону перифокального вазогенного отёка и могут прорываться в САП или в полость желудочков (в зависимости от расположения).
7. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
Черепно-мозговая травма является частой причиной САК, как следствие повреждения мелких сосудов, скорее всего – вен пиальной или арахноидальной оболочек. САК встречаются у 33% больных с ЧМТ средней тяжести. На КТ можно увидеть высокоплотную кровь в базальных цистернах и САП. На МРТ Flair способен выявить маленькие участки острого САК. Субарахноидальное кровоизлияние может индуцировать вазоспазм. Наибольший риск тяжелой ишемии и последующего инфаркта в срок и от 5 до 15 дня после ЧМТ.
8. Пневмоцефалия
Пневмоцефалия является результатом возникшего после травмы патологического сообщения между воздухосодержашими структурами (ППН и височной кости) и субарахноидальным пространством через разрывы в оболочках и переломы основания черепа. Большинство случаев пневмоцефалий не представляет угрозы пациенту, т.к. воздух постепенно рассасывается. Если пневмоцефалия персистирует – следует заподозрить ликворею.
9. Переломы черепа
Переломы черепа (особенно свода) сами по себе имеют небольшое клиническое значение, поэтом рентгенография черепа (при наличии КТ) в настоящее время не используется. Переломы черепа – признак ЧМТ, однако, это не означает, что головной мозг травмирован. ⅓ больных с тяжелой ЧМТ не имеют переломов черепа (рентгенография черепа неэффективна как скрининг травмы). Переломы черепа подразделяют на: перелом свода, основания и лицевого скелета.
Различают следующие виды переломов костей свода черепа:
- Линейные переломы возникают при тупой травме головы, у детей заживают менее чем за 3-6 месяцев, у взрослых этот процесс может занять 2-3 года. Иногда выделяют переломы по типу простой трещины (линейный перелом небольшого размера) и переломы от сдавления («лопающиеся» переломы).
- Вдавленные переломы чаще возникают при ударе по голове твердым, ограниченной плошали предметом. Переломы разделяют на импресснонные и депрессионные. Импрессионные переломы не приводят к полному расхождению костных фрагментов. Депрессионные переломы в связи с полным отделением костных фрагментов от черепа и смешением их в полость, вызывают повреждение ТМО и головного мозга.
- Дырчатые переломы (перелом с образованием дефектов костей) – при нанесении удара предметом с узкой травмирующей поверхностью (отвёртка, нож) или падения на выступающий штырь.
- Многооскольчатые и комбинированные переломы – обычно вследствие высокоэнергетической травмы (при ДТП или падения с большой высоты, при этом они часто сопровождаются обширным поражением вещества головного мозга и почти всегда фатальны).
- Расхождение швов черепа (диастаз, сатуролиз) происходит чаше при большой воздействующей силе, когда происходит разрыв, растрескивание черепа и свидетельствует о тяжести травмы. Истинное расхождение швов без переломов их образующих зубчиков крайне редки и наблюдаются в основном у детей.
- Переломы по типу «мяча пинг-понга» – встречаются только у младенцев («мягкие» костями черепа), формирующих локальные вмятины костей, обычно связан с мероприятиями в ходе осложненной родовой деятельности или травмами раннем постнатальном периоде.
Переломы основания черепа можно констатировать по анатомическим границам: передняя, средняя и задняя черепная ямка. Отдельно выделяют переломы височной кости (локализация, число и распространённость).
Переломы лицевого скелета так же классифицируют по анатомическим зонам: перелом стенок глазницы, перелом скуло-орбитального комплекса, перелом костей носа, перелом передней стенки лобной пазухи, перелом нижней челюсти и др. Отдельно удобно используется классификация повреждений костей лицевого скелета по типу Ле Форт.
10. Огнестрельные ранения головы
Подразделяют на поверхностные (повреждение мягких тканей и костей свода черепа) и тангенциальные (т.е. рикошетирующие — снаряд не проникает в полость черепа, но в головном мозге могут возникать очаги травматического повреждения). При попадании снаряда в полость черепа: проникающие и сквозные ранения. Размер входной раны обычно меньше, чем размер раны на выходе. Изменения в веществе головного мозга имеют конусообразную форму с основанием у входного отверстия, вершина направлена по ходу раневого канала.
Для рентгенолога важно отметить наличие (или отсутствие) и количество металлических инородных тел в черепе, костях и мягких тканей, а также объём поражения мозговых структур (размер и распространённость повреждений) и наличие сопутствующих изменений: гематом, отёка, контузионных изменений, кровоизлияний, костного детрита и ликворных нарушений.
11. Механизм ЧМТ
Контузинные очаг бывают ударные и противоударные. Ударные (обычно связанные с нанесением ударом предмета по голове) и возникают в области головного мозга непосредственно под черепной крышкой у точки внешнего силового воздействия. Противоударные очаги обычно возникают в случае падения назад или набок с ударом головы о твёрдую поверхность, в результате чего кости черепа двигаются быстрее мозга и удар по мозгу происходит внутренней поверхностью черепа о головной мозг. Типичная локализация противоударных очагов – противоположная точки удара поверхность мозга, в подавляющем большинстве это основание и полюса лобных и височных долей. Не редко встречается сочетание ударных и противоударных контузионных очагов.
Эпидуральная гематома чаще всего возникает в месте непосредственного удара черепа, так как почти всего сочетается с наличием перелома костей свода.
Субдуральная гематома чаще локализуется на поверхности противоударных ушибов мозга у противоположного удару полушария (однако для субдуральной гематомы это правило весьма относительное).
Наличие точечных геморрагий и фокусов ишемии (очаги ↑DWI) в белом веществе, мозолистом теле и стволе, а так же часто сочетающиеся с ними гигромы указывает на высокоэнергетическую травму с резким торможением головы («травма сдвига») и свидетельствует о диффузном аксональном повреждении.
По формам перелома черепа также можно косвенно судить о типе травмирующего предмета: широкая или узкая поверхность (молот, кирка, удар рукой или битой), что может иметь значение в судебной экспертизе.
12. Повреждение мягких тканей
Повреждение мягких (покровных) тканей головы включает: скальпированные раны, подкожную гематому в виде локального сгустка в жировой клетчатке или разлитую обширную гематому под жировым слоем, а так же скопление крови под апоневрозом (между апоневрозом и наружной пластинкой диплоэ). В типичных случаях повреждение мягких тканях возникает в местах приложения силового воздействия (падение на что-то или удар чем-то).
13. Автор
Автор статьи: врач-рентгенолог к.м.н. Власов Евгений Александрович.
Допускается использование содержания статьи и распространение её полностью и частично при наличии гиперссылки на источник (данную интернет-страницу).
Дата публикации 08.2024г.
14. Скачать МРТ и КТ исследования в DICOM формате
Скачать исследования МРТ и КТ в DICOM формате с описаниями врача-рентгенолога можно в нашем магазине
15. Литература
- Диагностическая нейрорадиология, том 3. Авторы: Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Издательство: Антидор. 463 страниц, 2009 года издания, ISBN: 978-5-94982-040-7.
- Лекции по черепно-мозговой травме. Под ред. В.В. Крылова, издательство: Медицина, 320 страниц, 2010 года издания, ISBN: 978-5-22503-370-5.